DiagnoseFlow — åndenød
Diagnose
ICD-10 / formel definition
ICD-10 R06.0 dyspnø. Varigheden deler feltet: under 4 uger er det akutte spor, over 4 uger det kroniske.
Kriterier
Åndenød ved belastning
Åndenød i hvile
Ortopnø·anfaldsvis natlig åndenød
Respirationsfrekvens og saturation målt
Ledsagende brystsmerter·hoste·feber·hævede ben
Stetoskopi: krepitation·bilyd·nedsat respirationslyd
Funktionsniveauet er faldet i forhold til for få måneder siden
Faldgruber & differentialdiagnoser
Normal saturation udelukker ikke lungeemboli — Wells og det kliniske billede bærer
Anæmi og dekonditionering er de hyppigst oversete forklaringer ved den kroniske åndenød
Angst er en diagnose man stiller, ikke en man falder tilbage på — den forudsætter at det somatiske er afklaret
Suppler med
Notér ved hvilken belastning åndenøden kommer, og hvor længe den har stået på. Respirationsfrekvens, saturation, puls, blodtryk, temperatur og stetoskopi. Ved kronisk: hgb, TSH, EKG, spirometri og efter indikation NT-proBNP og røntgen af thorax
1
Alarmtegnene
ring 112 eller indlæg akut
▾
Akut i praksis →Brystsmerter →DVT & lungeemboli →
- Pludselig hviledyspnø, taledyspnø, respirationsfrekvens over 25.
- Saturation under vanligt niveau, cyanose, stridor.
- Brug af accessoriske muskler eller påvirket bevidsthed.
- Ring 112 eller indlæg akut.
- EKG og spirometri må ikke forsinke akut indlæggelse — samme princip som ved brystsmerter.
Ring 112 eller indlæg akut ved pludselig hviledyspnø, taledyspnø, respirationsfrekvens over 25, saturation under vanligt niveau, cyanose, stridor, brug af accessoriske muskler eller påvirket bevidsthed. EKG og spirometri må ikke forsinke indlæggelsen. Tænk på de akutte årsager samlet: svær astma-/KOL-exacerbation, lungeødem, lungeemboli, pneumothorax, pneumoni og anafylaksi — og husk, at dyspnø kan være anginiaækvivalent ved AKS, især hos ældre, kvinder og patienter med diabetes. Meld debuttidspunkt og hastighed, respirationsfrekvens, saturation med og uden ilt, puls og blodtryk, temperatur, stetoskopifund, om der er brystsmerter, hævet ben eller hæmoptyse, kendt lunge- og hjertesygdom med aktuel behandling, samt allergi og eventuel eksponering ved mistanke om anafylaksi — respirationsfrekvensen og saturationen er dem, modtageren først kigger efter.
Uddyb
Respirationsfrekvensen skal tælles — over 25 er et af alarmtegnene.
Taledyspnø vurderes klinisk: kan patienten sige en hel sætning uden at trække vejret?
«Under vanligt niveau» er den rigtige måde at læse saturationen hos KOL-patienten, hvis udgangspunkt kan være lavt — det absolutte tal alene er misvisende dér.
Taledyspnø vurderes klinisk: kan patienten sige en hel sætning uden at trække vejret?
«Under vanligt niveau» er den rigtige måde at læse saturationen hos KOL-patienten, hvis udgangspunkt kan være lavt — det absolutte tal alene er misvisende dér.
Kilde: Lægehåndbogen: Vejrtrækningsproblemer og åndedrætsbesvær · sundhed.dk forløbsbeskrivelse: Dyspnø hos voksne
2
De akutte årsager
tænk dem samlet
▾
- Svær astma-/KOL-exacerbation · lungeødem · lungeemboli · pneumothorax · pneumoni · anafylaksi.
- Dyspnø kan være anginiaækvivalent ved AKS, især hos ældre, kvinder og patienter med diabetes.
- Wells-scoren står i chiprækken og bruges, når lungeemboli overvejes.
Uddyb
Listen skal gennemgås samlet frem for sekventielt — det er sådan, de akutte årsager skal tænkes.
Dyspnø kan være anginiaækvivalent ved AKS, især hos ældre, kvinder og patienter med diabetes — se brystsmertekortet.
Anafylaksien haster mest af alle og er den eneste på listen, hvor behandlingen i praksis er afgørende — se det opslag.
Dyspnø kan være anginiaækvivalent ved AKS, især hos ældre, kvinder og patienter med diabetes — se brystsmertekortet.
Anafylaksien haster mest af alle og er den eneste på listen, hvor behandlingen i praksis er afgørende — se det opslag.
Kilde: Lægehåndbogen: Vejrtrækningsproblemer · sundhed.dk forløbsbeskrivelse: Dyspnø hos voksne
3
Den kroniske
over 4 uger — over 90 % i lunger eller hjerte
▾
KOL →Astma →Hjertesvigt →Jernmangel & jernmangelanæmi →
- Kronisk åndenød defineres som varighed over 4 uger.
- Langt de fleste årsager i almen praksis er KOL, astma, hjertesvigt eller iskæmisk hjertesygdom.
- En grundig anamnese med klinisk undersøgelse indsnævrer diagnosen hos de fleste.
- Systematisk udredning øger sandsynligheden for afklaring betragteligt.
Uddyb
At over 90 % sidder i lunger eller hjerte er den oplysning, der gør basispakken på trin 4 rationel: den er bygget til at finde netop de fire hyppigste.
Fireugersgrænsen er en definition og markerer, hvornår den systematiske udredning bør sættes i gang frem for at afvente.
Systematikken er hele pointen: systematisk udredning øger sandsynligheden for afklaring betragteligt.
Fireugersgrænsen er en definition og markerer, hvornår den systematiske udredning bør sættes i gang frem for at afvente.
Systematikken er hele pointen: systematisk udredning øger sandsynligheden for afklaring betragteligt.
Kilde: DLS: Kronisk dyspnø (lungemedicin.dk) — kronisk defineret som >4 uger; systematisk udredning · Lægehåndbogen: Vejrtrækningsproblemer
4
Basispakken
spirometri, EKG, røntgen og blodprøver
▾
- Spirometri med reversibilitetstest.
- EKG.
- Røntgen af thorax.
- Blodprøver: hæmoglobin, TSH, eventuelt NT-proBNP ved mistanke om hjertesvigt.
Uddyb
Pakken tages samlet frem for sekventielt, netop fordi den systematiske udredning er dét, der øger sandsynligheden for afklaring.
Reversibilitetstesten er en del af spirometrien og ikke en tilføjelse; uden den kan astma og KOL ikke adskilles.
NT-proBNP tages ved mistanke om hjertesvigt og ikke rutinemæssigt.
Reversibilitetstesten er en del af spirometrien og ikke en tilføjelse; uden den kan astma og KOL ikke adskilles.
NT-proBNP tages ved mistanke om hjertesvigt og ikke rutinemæssigt.
Kilde: DLS: Kronisk dyspnø · Lægehåndbogen: Vejrtrækningsproblemer
5
Anamnesen, der skiller
seks spørgsmål, der peger på organet
▾
- Rygning og erhverv.
- Anfaldsvis eller vedvarende.
- Ortopnø og natlig dyspnø — hjerte.
- Pibende vejrtrækning og døgnvariation — astma.
- Funktionsniveau (MRC ved lunge, NYHA ved hjerte) · ødemer og vægtændring.
Uddyb
Ortopnøen peger mod hjertet og bør spørges til direkte: skal patienten sove mere oprejst end før?
Døgnvariationen peger mod astma og er det, peakflow-registreringen på trin 6 dokumenterer.
Erhvervsanamnesen hører med ved siden af rygningen og bør spørges til.
Døgnvariationen peger mod astma og er det, peakflow-registreringen på trin 6 dokumenterer.
Erhvervsanamnesen hører med ved siden af rygningen og bør spørges til.
Kilde: DLS: Kronisk dyspnø · Lægehåndbogen: Vejrtrækningsproblemer
6
Normal spirometri udelukker ikke astma
peakflow hjemme morgen og aften
▾
- Normal spirometri i stabilfasen udelukker ikke astma.
- Ved fortsat mistanke: peakflow-registrering hjemme morgen og aften.
- Døgnvariationen er det, registreringen skal vise.
Uddyb
En normal spirometri i stabilfasen må ikke bruges til at afskrive astma — mistanken består, og registreringen er næste skridt.
Peakflow måles hjemme morgen og aften; det er registreringen over tid, der viser døgnvariationen.
Aftal en periode og en opfølgning, så registreringen bliver gennemgået.
Peakflow måles hjemme morgen og aften; det er registreringen over tid, der viser døgnvariationen.
Aftal en periode og en opfølgning, så registreringen bliver gennemgået.
Kilde: DLS: Kronisk dyspnø · Lægehåndbogen: Astma
7
Anæmi
hæmoglobin hører med fra første prøverunde
▾
- Anæmi er en hyppig og let overset årsag.
- Hæmoglobin hører med fra første blodprøverunde, se trin 4.
- Anæmi kan optræde ved siden af en lunge- eller hjerteårsag — hos ældre er der ofte flere årsager på én gang.
Uddyb
Anæmien findes med en enkelt blodprøve, og hæmoglobin hører derfor med fra første prøverunde, se trin 4.
Hos ældre er der ofte flere årsager på én gang, og anæmien kan være en af dem, se trin 9.
Hos ældre er der ofte flere årsager på én gang, og anæmien kan være en af dem, se trin 9.
Kilde: DLS: Kronisk dyspnø · Lægehåndbogen: Vejrtrækningsproblemer
8
Angst og hyperventilation
men først når somatikken er overvejet
▾
Angst →
- Anfaldsvis, situationsbundet, med paræstesier og trykken.
- Men først når somatikken er overvejet.
- Paræstesierne er karakteristiske for hyperventilationen.
Uddyb
Rækkefølgen er det vigtige: forklaringen hører først hjemme, når somatikken er overvejet — se basispakken på trin 4.
Angst og somatisk sygdom udelukker ikke hinanden, og en patient med kendt angst kan sagtens have en ny lungeemboli — se trin 11.
Angst og somatisk sygdom udelukker ikke hinanden, og en patient med kendt angst kan sagtens have en ny lungeemboli — se trin 11.
Kilde: Lægehåndbogen: Vejrtrækningsproblemer · sundhed.dk forløbsbeskrivelse: Dyspnø hos voksne
9
Dekonditionering og overvægt
hyppig medvirkende — sjældent hele forklaringen
▾
- Dekonditionering og svær overvægt er en hyppig medvirkende årsag.
- Hos ældre er der ofte flere årsager på én gang.
- Det er sjældent hele forklaringen og bør ikke bruges til at afslutte udredningen.
- Men det er ofte den, der er lettest at gøre noget ved.
Uddyb
Dekonditionering og svær overvægt er en medvirkende årsag og bør supplere udredningen frem for at erstatte den.
Hos ældre er der ofte flere årsager på én gang, og flere små bidrag kan tilsammen give symptomerne.
Hos ældre er der ofte flere årsager på én gang, og flere små bidrag kan tilsammen give symptomerne.
Kilde: DLS: Kronisk dyspnø · Lægehåndbogen: Vejrtrækningsproblemer
10
Medicinen
sedativa, opioider og betablokker
▾
- Sedativa og opioider hypoventilerer.
- Betablokker kan forværre astma.
- Gennemgå listen ved uforklaret dyspnø, før udredningen udvides.
- Spørg til, hvad der er startet eller øget, siden symptomerne begyndte.
Uddyb
Tidssammenhængen er det, der peger på den medicinske årsag — spørg til, hvad der er startet eller øget, siden symptomerne begyndte.
Betablokker kan forværre astma og er værd at gennemgå hos den med astma og uforklaret dyspnø.
Opioider og sedativa hos den ældre er både en dyspnøårsag og en faldårsag og hører til i enhver medicingennemgang i den gruppe.
Betablokker kan forværre astma og er værd at gennemgå hos den med astma og uforklaret dyspnø.
Opioider og sedativa hos den ældre er både en dyspnøårsag og en faldårsag og hører til i enhver medicingennemgang i den gruppe.
Kilde: Lægehåndbogen: Vejrtrækningsproblemer · pro.medicin.dk
11
Den uforklarede dyspnø hos rygeren
lav tærskel — og tænk på lungeemboli
▾
- Uforklaret vedvarende dyspnø hos ryger: lav tærskel for røntgen eller CT og kræftpakketankegang.
- Tænk på lungeemboli — også som kronisk tromboembolisk sygdom — når intet andet passer.
- Kræftpakkescoren står i chiprækken.
- «Intet andet passer» er selv en indikation og ikke en grund til at stoppe udredningen.
Uddyb
Lungeemboli kan også optræde som kronisk tromboembolisk sygdom, og den hører med i overvejelserne, når intet andet passer.
Hos rygeren er kræftpakketankegangen en del af den systematiske udredning og ikke en sidste udvej — tærsklen for røntgen eller CT skal være lav.
Hos rygeren er kræftpakketankegangen en del af den systematiske udredning og ikke en sidste udvej — tærsklen for røntgen eller CT skal være lav.
Kilde: DLS: Kronisk dyspnø · Lægehåndbogen: Vejrtrækningsproblemer · Sundhedsstyrelsen: Pakkeforløb for lungekræft
Redskaber — tryk for at åbne
WELLS_PEKræftpakke — lungekræft
Kilde: DLS: Kronisk dyspnø · Lægehåndbogen: Vejrtrækningsproblemer og åndedrætsbesvær · sundhed.dk forløbsbeskrivelse: Dyspnø hos voksnegennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning