Brystsmerter

Grunden til, at EKG ikke kan bruges til at afkræfte, er værd at kunne udenad: et normalt EKG i praksis udelukker ikke AKS, og det er derfor ikke et argument for at afvente.

Rækkefølgen er ringe først, undersøge bagefter — alt, hvad der gøres, mens ambulancen er på vej, er et supplement, ikke en forudsætning.

Acetylsalicylsyre 300 mg tygget er det ene, der gives i praksis. Lægehåndbogen skriver «gives straks — tygges», DCS' NBV «tbl. ASA 300 mg tygges» (eller inj. ASA 150–250 mg i.v.), og praksisinformationens forløbsbeskrivelse «tablet acetylsalicylsyre 300 mg p.o. (tygges)». Tabletten tygges, fordi optagelsen så går hurtigere.

Resten hører til hos den præhospitale enhed: nitroglycerin sublingualt ved systolisk BT over 110, ilt kun ved saturation under 90 %, morfin i.v. ved fortsatte smerter og heparin efter aftale med hjertecentret. P2Y12-hæmmer gives ikke i den præhospitale fase — den påbegyndes efter KAG.

Ledsagesymptomerne bør spørges til aktivt: dyspnø, koldsved, kvalme, bleghed eller angst hører til billedet.

Kvindens og den ældres præsentation kan være helt anderledes, se trin 3 — det typiske billede er en hjælp, når det er der, og ikke en betingelse.

Tallet er det, der berettiger den lave tærskel hos netop de tre grupper: en ældre kvinde med diabetes og akut opstået åndenød og kvalme skal vurderes som en mulig AKS.

Venstresidigheden er en myte, der lever både hos patienten og i konsultationen; den bruges stadig som frikendelse og bør ikke.

Palpationsømheden er den hyppigste frikendelse i praksis og er et rimeligt argument hos den unge uden risikofaktorer — og et utilstrækkeligt hos den ældre med diabetes.

Vægten af et fund afhænger af forudsandsynligheden, og det er dét, de to eksempler illustrerer: samme fund, forskellig betydning.

«Maksimal fra debut» er det, der skiller dissektionen fra AKS, hvor smerten oftere bygger op over minutter. Spørg konkret: var det værst med det samme?

Sidedifferensen er ikke obligat, men styrker mistanken — mål blodtryk på begge arme.

Udstrålingen til ryggen mellem skulderbladene er den klassiske og bør spørges til, når smerten er beskrevet som rivende eller flænsende.

Faldgruben er den refleksmæssige tolkning af respirationssynkron smerte som muskuloskeletal — den er rigtig i de fleste tilfælde og katastrofal i de få.

Wells-scoren er netop redskabet til at kvalificere den fornemmelse og bør bruges frem for et skøn, når der overhovedet er en overvejelse.

Takykardien hører til billedet og bør tælles frem for anslås.

Pneumothorax er en af de tre andre livstruende sammen med dissektion og lungeemboli, se trin 5 og 6.

De to typiske patienter er den unge, høje, slanke mand og KOL-patienten med akut forværring.

Aldersafhængigheden er hele nøglen til at bruge de hyppige diagnoser forsvarligt. Det samme symptombillede har vidt forskellig betydning hos den unge uden risikofaktorer og hos den ældre med dem.

Effekt af syrehæmning frikender ikke — symptomoverlappet med angina er stort, se også nitroglycerintesten på trin 4.

Angst og panik: anfaldsvis med hyperventilation, paræstesier og dødsangst — en klinisk diagnose, men først når det akutte er overvejet.

Spørg konkret til stillingen: bliver det bedre, når du læner dig fremover, og værre, når du ligger ned?

Zoster i den prodromale fase præsenterer sig som en uforklaret, brændende, ensidig smerte i et bånd — og diagnosen stilles først dage senere, når udslættet kommer.

Det er værd at nævne muligheden for patienten, når smerten er dermatombundet og uden anden forklaring, så hun ved, hvad hun skal reagere på.

Skellet mellem stabil og ustabil afgør hastigheden, og det er anamnestisk: kommer smerten kun ved anstrengelse, eller kommer den i hvile?

Instruér patienten i, hvornår hun skal ringe 112 — det er en del af den planlagte vej, ikke et alternativ til den.

«Der er ikke noget galt med dit hjerte» er ikke en forklaring, men en udelukkelse — den positive forklaring er oftest muskuloskeletal eller øsofageal.

Den positive forklaring skal have et indhold: hvad smerten så skyldes, hvorfor den gør ondt, og hvad der får den til at aftage.

Gentagen udredning uden nye fund vedligeholder sygdomsopfattelsen — fasthold forklaringen i stedet.