Disse præparater bruges her
1Sertralin Start 50 mg, mål 50–200 mg × 1 dgl
Escitalopram 10 mg × 1 dgl., max 20 mg (10 mg hos ældre)
2Venlafaxin Start 75 mg, mål 75–225 mg × 1 dgl
Duloxetin 60 mg × 1 dgl
Pregabalin
DiagnoseFlow — angst
Diagnose
ICD-10 / formel definition
ICD-10 skelner mellem generaliseret angst (F41.1) — vedvarende, frit svævende bekymring i ≥6 måneder — panikangst (F41.0) med gentagne uventede anfald, socialfobi (F40.1) og agorafobi (F40.0). Behandlingen er i vidt omfang den samme, men undertypen styrer den psykologiske behandling.
Kriterier
Generaliseret angst: vedvarende bekymring de fleste dage i ≥6 måneder·som personen har svært ved at kontrollere·plus autonome symptomer (uro, muskelspænding, søvnbesvær, koncentrationsbesvær)
Panikangst: gentagne·uventede anfald med kraftige autonome symptomer der topper inden for få minutter·plus frygt for nye anfald mellem anfaldene
Betydelig funktionsnedsættelse·betydelig lidelse
Faldgruber & differentialdiagnoser
Bekymring i sig selv er ikke en diagnose — der skal betydelig funktionsnedsættelse eller lidelse til
Udeluk somatisk årsag før diagnosen: hyperthyreose, arytmi, astma/KOL, feokromocytom (sjældent), hypoglykæmi, abstinens
Medicin og stoffer: koffein, betastimulerende inhalation, steroid, SSRI-opstart, kokain/amfetamin — og abstinens fra alkohol og benzodiazepiner
Komorbid depression er reglen, ikke undtagelsen — screen altid begge veje, det ændrer behandlingsvalget
Angst hos ældre med nydebut er sjældent primær angst — tænk somatik, demens eller depression
Suppler med
Ved nydebut eller atypisk billede: TSH, hgb, elektrolytter, glukose, EKG ved palpitationer. Spørg systematisk til alkohol, koffein og medicin
Redskaber — tryk for at åbne
1
SSRI og psykologisk behandling
de to ben — og CBT er sidestillet
▾
SertralinEscitalopramPsykoedukationEksponeringVejrtrækning & afspændingBekymringstidMindfulness
- CBT er sidestillet med medicin og er førstevalg.
- SSRI er den medicinske førstelinje.
- De to kan gives hver for sig eller sammen.
- Kortene i chiprækken kan bruges direkte i konsultationen, mens der ventes på psykologtid.
Uddyb
At CBT er sidestillet er værd at sige til patienten. Begge veje er reelle: CBT er førstevalg, og SSRI er den medicinske førstelinje.
Chiprækkens redskaber kan sættes i gang med det samme: psykoedukation, vejrtrækning, bekymringstid og eksponering.
Chiprækkens redskaber kan sættes i gang med det samme: psykoedukation, vejrtrækning, bekymringstid og eksponering.
Kilde: DSAM · SST: NKR for angstlidelser · Lægehåndbogen
Mindfulness
Hvad det er — og ikke er
Træning i at rette opmærksomheden mod nuet uden at vurdere — ikke afslapning og ikke tømning af hovedet
At tanker kommer, er meningen. Øvelsen er at bemærke dem og vende tilbage til ankeret (åndedrættet)
Bedst dokumenteret ved tilbagefaldsforebyggelse af depression (MBCT ved ≥3 tidligere episoder), stress og kroniske smerter
Enkel øvelse patienten kan starte med i dag
3-minutters åndedrætsrum: 1 min. — hvad er der lige nu (tanker, følelser, krop)? · 1 min. — følg åndedrættet · 1 min. — udvid opmærksomheden til hele kroppen
2–3 gange dagligt på faste tidspunkter
Bodyscan (10–20 min.) som liggende øvelse ved anspændthed og søvnbesvær
Praktisk
Anbefal en app eller et lokalt hold frem for at forsøge at undervise selv — MBSR/MBCT-forløb er typisk 8 uger
Realistisk forventning: effekt kræver daglig træning i uger, ikke enkeltstående forsøg
Fysisk aktivitet og adfærdsaktivering har bedre dokumentation ved akut depression — mindfulness er stærkest forebyggende
Hvornår det ikke passer
Akut svær depression med koncentrationsbesvær — for svært, giver nederlag
Psykose eller svær PTSD: indadvendt opmærksomhed kan forværre — frarådes uden erfaren instruktør
Patienter der bruger det til at undgå problemer frem for at handle på dem
KildeNICE · DSAM · Lægehåndbogen · tjekket
2
Start lav dosis
på grund af initial aktivering
▾
- Start lav dosis på grund af initial aktivering.
- Fortæl patienten om den på forhånd — uro og forværret angst er forventelig og forbigående.
- Optitrér derefter til sædvanlig dosis; startdosen er ikke behandlingsdosen.
Uddyb
Den initiale aktivering er grunden til, at der startes på lav dosis.
Beskeden skal være konkret: det kan blive værre i begyndelsen, det går over, og det betyder ikke, at behandlingen er forkert.
Aftal en kontakt, mens aktiveringen står på. Det er dér, patienten ellers stopper på egen hånd.
Beskeden skal være konkret: det kan blive værre i begyndelsen, det går over, og det betyder ikke, at behandlingen er forkert.
Aftal en kontakt, mens aktiveringen står på. Det er dér, patienten ellers stopper på egen hånd.
Kilde: DSAM · pro.medicin.dk · Lægehåndbogen
3
Hvor længe skal behandlingen fortsætte
mindst 6–12 måneder efter opnået effekt
▾
- Mindst 6–12 måneder efter opnået effekt, derefter langsom nedtrapning.
- Ved recidiv, svær angst eller flere tidligere episoder fortsættes længere.
- Tallet regnes fra opnået effekt, ikke fra opstart.
- Tallet er det samme som ved OCD, se trin 5.
Uddyb
Perioden regnes fra opnået effekt og ikke fra opstart, og derefter trappes der langsomt ned.
Tallet er det samme som ved OCD, som kun afviger på dosis og på tiden, før effekten kan bedømmes, se trin 5.
De tre forlængende faktorer er konkrete: tidligere recidiv, svær angst og flere episoder. Er en af dem til stede, planlægges der fra begyndelsen med en længere behandling.
Tallet er det samme som ved OCD, som kun afviger på dosis og på tiden, før effekten kan bedømmes, se trin 5.
De tre forlængende faktorer er konkrete: tidligere recidiv, svær angst og flere episoder. Er en af dem til stede, planlægges der fra begyndelsen med en længere behandling.
Kilde: SST: NKR for angstlidelser · Lægehåndbogen
4
Utilstrækkelig effekt
næste linje — og revurdér diagnosen
▾
VenlafaxinDuloxetinPregabalin (Lyrica)OCD →
- Ved utilstrækkelig effekt af SSRI i tilstrækkelig dosis og tid revurderes behandlingen.
- Tjek først, at dosis faktisk er optitreret, og at behandlingen har haft tid nok.
- Revurdér diagnosen og komorbiditeten, se trin 7.
- Nedtrapningen skal være langsom — planlæg den fra begyndelsen, se trin 6.
Uddyb
Tjek dosis og behandlingstid, før præparatet vurderes utilstrækkeligt: dosis skal være optitreret fra startdosen, og behandlingen skal have haft tid nok — ved angstlidelser kan effekten bedømmes efter 4–6 uger, se trin 5.
Revurdér diagnosen og komorbiditeten, før der skiftes præparat igen, se trin 7.
Nedtrapningen planlægges fra begyndelsen: behandlingen fortsætter mindst 6–12 måneder efter opnået effekt og trappes derefter langsomt ned, se trin 3 og 6.
Revurdér diagnosen og komorbiditeten, før der skiftes præparat igen, se trin 7.
Nedtrapningen planlægges fra begyndelsen: behandlingen fortsætter mindst 6–12 måneder efter opnået effekt og trappes derefter langsomt ned, se trin 3 og 6.
Kilde: DSAM · SST: NKR for angstlidelser · pro.medicin.dk
5
OCD afviger ikke på varigheden
kun på dosis og på tid til effekt
▾
- OCD afviger ikke fra angstlidelserne på behandlingsvarigheden — mindst 6–12 måneder efter opnået effekt.
- Forskellen ligger i dosis.
- Og i tiden, før effekten kan bedømmes: 10–12 uger mod 4–6.
- Det er værd at vide, når de to opslag læses sammen.
Uddyb
Den lange vurderingsperiode ved OCD ændrer, hvornår man må konkludere noget: et skift efter det, der ville være tid nok ved en angstlidelse, er for tidligt ved OCD.
Sig tidshorisonten til patienten ved opstart. Ti til tolv uger er lang tid at vente på effekt.
Behandlingsvarigheden er derimod den samme — mindst 6–12 måneder efter opnået effekt, se trin 3.
Sig tidshorisonten til patienten ved opstart. Ti til tolv uger er lang tid at vente på effekt.
Behandlingsvarigheden er derimod den samme — mindst 6–12 måneder efter opnået effekt, se trin 3.
Kilde: SST: NKR for angstlidelser · Lægehåndbogen
6
Benzodiazepiner og nedtrapning
kun kortvarigt — og planlæg udtrapningen
▾
- Benzodiazepiner kun kortvarigt eller akut — afhængighed.
- Planlæg udtrapningen fra begyndelsen, også ved SSRI og de øvrige præparater på trin 4.
- Nedtrapningen skal være langsom og strækker sig ofte over måneder.
- Brug udtrapningsværktøjet — det dækker sertralin, escitalopram, citalopram, venlafaxin, duloxetin og pregabalin.
Uddyb
Benzodiazepiner gives kun kortvarigt eller akut — den akutte, svære angst er den situation, hvor de virker mest oplagte, og afhængigheden er grunden til begrænsningen. En aftalt varighed ved ordinationen holder behandlingen kortvarig.
Den langsomme nedtrapning er ikke overforsigtighed. Nedtrapningen efter mindst 6–12 måneders behandling skal være langsom, se trin 3.
Den langsomme nedtrapning er ikke overforsigtighed. Nedtrapningen efter mindst 6–12 måneders behandling skal være langsom, se trin 3.
Kilde: DSAM · pro.medicin.dk · Lægehåndbogen
7
Revurdér diagnose og komorbiditet
før du skifter præparat igen
▾
- Revurder diagnosen og komorbiditeten ved manglende effekt.
- Revurdér komorbiditeten: depression, misbrug, ADHD, PTSD og somatisk sygdom.
- Alkoholforbruget skal spørges til direkte.
Uddyb
Rækkefølgen er pointen: revurderingen af diagnose og komorbiditet kommer før det næste præparatskift, ikke efter det tredje.
Revurderingen ligger også før henvisningen: viser den ikke en anden forklaring, henvises der til psykiatrisk vurdering, se trin 8.
Komorbiditeten hører med i henvisningen — depression, misbrug, ADHD eller PTSD og alkoholforbrug, se opregningen på trin 8.
Revurderingen ligger også før henvisningen: viser den ikke en anden forklaring, henvises der til psykiatrisk vurdering, se trin 8.
Komorbiditeten hører med i henvisningen — depression, misbrug, ADHD eller PTSD og alkoholforbrug, se opregningen på trin 8.
Kilde: DSAM · Lægehåndbogen · SST: NKR for angstlidelser
8
Hvornår henvises der
manglende effekt eller svær angst
▾
- Manglende effekt trods relevant behandling i tilstrækkelig dosis og tid.
- Svær angst.
- Komorbid psykisk sygdom, der kræver specialiseret behandling.
- Revurdér diagnose og komorbiditet først, se trin 7.
Henvis til psykiatrisk vurdering ved manglende effekt trods relevant behandling i tilstrækkelig dosis og tid, ved svær angst, eller ved komorbid psykisk sygdom, der kræver specialiseret behandling. Revurdér diagnose og komorbiditet, før henvisningen skrives — underdosering og for kort behandlingstid er de hyppigste forklaringer på manglende effekt. Anfør angstlidelsens type og varighed, hvordan den påvirker arbejde, uddannelse og hverdag, hvilke præparater der er forsøgt med dosis, optitrering, varighed og effekt, om der er givet psykologisk behandling og hvilken, komorbid depression, misbrug, ADHD eller PTSD, alkoholforbrug, samt om der er selvmordstanker — de faktisk gennemførte behandlingsforsøg med dosis og varighed er dem, modtageren først kigger efter, fordi de afgør, om behandlingen er udtømt.
Uddyb
Revurdér diagnose og komorbiditet, før henvisningen skrives, se trin 7.
Skriv doserne ud med datoer. «Har prøvet SSRI uden effekt» siger ingenting; præparat, dosis, optitrering og hvor længe hver dosis blev holdt siger alt.
Spørgsmålet om selvmordstanker hører i henvisningen, uanset svaret.
Skriv doserne ud med datoer. «Har prøvet SSRI uden effekt» siger ingenting; præparat, dosis, optitrering og hvor længe hver dosis blev holdt siger alt.
Spørgsmålet om selvmordstanker hører i henvisningen, uanset svaret.
Kilde: DSAM · SST: NKR for angstlidelser · Lægehåndbogen
Kilde: DSAM · Lægehåndbogen · pro.medicin.dkgennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning