Disse præparater bruges her

1Sertralin Start 50 mg, mål 50–200 mg × 1 dgl

Escitalopram 10 mg × 1 dgl., max 20 mg (10 mg hos ældre)

Diagnose

ICD-10 / formel definition

ICD-10 F42. Tvangstanker og/eller tvangshandlinger, til stede de fleste dage i mindst 2 uger, som er kilde til lidelse eller forstyrrer funktionsniveauet.

Kriterier

Tvangstanker: påtrængende, uønskede tanker, forestillinger og impulser, som opleves som ens egne, men som man forsøger at modstå

Tvangshandlinger: gentagne ritualer, mentale handlinger udført for at dæmpe angsten — ikke lystbetonede

Personen erkender (i det mindste periodevis)·at tvangssymptomerne er overdrevne og urimelige

Faldgruber & differentialdiagnoser

Gennemsnitlig forsinkelse til diagnose er mange år — patienter skammer sig og fortæller det ikke spontant. Spørg direkte

Forveksles ofte med generaliseret angst; forskellen er de ritualiserede handlinger og den specifikke tankeindhold

Forsøg ikke selv at berolige patienten — at bekræfte at hænderne er rene fungerer som ritual og vedligeholder lidelsen

Ved pludselig debut hos barn: overvej PANDAS/PANS og henvis

Suppler med

Spørg konkret: bruger du mere end 1 time dagligt på tanker eller ritualer du helst var foruden? Screen for depression, som er hyppig komorbiditet

Redskaber — tryk for at åbne

PHQ-9

1 Genkend det patienter skjuler det ofte i årevis ▾

Tvangstanker — påtrængende og uønskede — og tvangshandlinger, ritualer, der neutraliserer angsten.
Typisk: forurening og vask, kontrol, symmetri, aggressive eller seksuelle påtrængende tanker.
Skam er hovedårsagen til forsinket diagnose.
Normalisér: påtrængende tanker har alle — det er reaktionen, der adskiller.
OCD opstår typisk i barndom eller ungdom, se trin 11.

Uddyb

De aggressive og seksuelle påtrængende tanker er dem, der skjules længst, netop fordi patienten frygter, at de siger noget om, hvem hun er. Normaliseringen er derfor ikke høflighed, men det, der gør det muligt at fortælle.

«Alle har påtrængende tanker» er sandt og brugbart — forskellen ligger i, hvor meget betydning de tillægges, og hvad der gøres for at neutralisere dem.

Årelang forsinkelse er reglen, ikke undtagelsen, og det er en af de tilstande, hvor det direkte spørgsmål på trin 3 er den eneste vej ind.

Kilde: DSAM · Lægehåndbogen: Tvangslidelse (OCD)

2 Tidskriteriet og det spørgsmål, patienten kan svare på ▾

ICD-10, som er det danske kriterium: tvangstanker eller tvangshandlinger skal have været til stede de fleste dage i mindst 2 uger.
De skal erkendes som patientens egne, opleves som ubehagelige og overdrevne, og der skal være modstand mod dem.
Symptomerne skal desuden være tidskrævende eller funktionsforstyrrende.
Det praktiske spørgsmål: «hvor lang tid om dagen går der med det?» — over 1 time dagligt er den tærskel, DSM-5 bruger.
Det er DSM-5's kriterium, ikke ICD-10's: tallet er et klinisk pejlemærke, ikke en dansk diagnosegrænse.

Uddyb

Timen om dagen er brugbar, netop fordi patienten kan svare på den — modsat de kvalitative kriterier, som kræver, at man kender begreberne.

Forbeholdet skal med: 1-times-kriteriet findes ikke i det danske diagnosesystem, og det bør derfor ikke stå som en grænse i journalen, men som en beskrivelse af tidsforbruget.

Modstanden mod tankerne er det, der adskiller OCD fra personlighedsforstyrrelsen på trin 9.

Kilde: ICD-10 F42 (WHO) · DSM-5 (APA) · Lægehåndbogen: Tvangslidelse (OCD)

3 Spørg direkte formuleringerne, der åbner samtalen ▾

«Har du tanker, du ikke kan slippe af med?»
«Bruger du meget tid på at tjekke eller vaske?»
Spørgsmålene skal være konkrete — et generelt spørgsmål om bekymringer får ikke svaret frem.
Tidsforbruget fra trin 2 er det bedste opfølgende spørgsmål.

Uddyb

Formuleringerne er valgt, fordi de beskriver adfærd frem for at navngive en lidelse. Patienten kan svare ja uden at skulle acceptere en diagnose i samme sætning.

Spørgsmålene hører hjemme i angst- og depressionsudredningen, hvor OCD ofte gemmer sig — komorbiditeten er høj.

Følg op med, hvad der sker, hvis ritualet undlades — det svar beskriver angsten og er indgangen til at forklare eksponering, se trin 4.

Kilde: DSAM · Lægehåndbogen

4 ERP er førstevalg eksponering med responshindring ▾

EksponeringPsykoedukation

Princippet: udsæt dig for det angstprovokerende UDEN at udføre ritualet.
ERP er den mest effektive behandling og bør varetages af psykolog med OCD-erfaring.
Henvis.
Ved svær OCD eller manglende effekt: psykiatrisk regi.
Kombination af ERP og SSRI er bedre end hver for sig ved moderat til svær OCD, se trin 6.

Henvis til psykolog med OCD-erfaring med henblik på eksponering med responshindring (ERP) — det er den mest effektive behandling, og den bør ikke forsøges improviseret i konsultationen. Ved svær OCD eller manglende effekt henvises til psykiatrisk regi. Hos børn og unge er rækkefølgen en anden: psykoedukation og kognitiv adfærdsterapi med eksponering først, og SSRI kun ved manglende effekt af terapi eller ved svær OCD — altid under ansvar af en børne- og ungdomspsykiater, ikke opstartet i almen praksis, se trin 11. Anfør symptomernes art og varighed, tidsforbrug om dagen, funktionsniveau i skole, arbejde og familie, komorbid depression eller angst, hvad der eventuelt er forsøgt af behandling med dosis og varighed, og om familien er inddraget i ritualerne — tidsforbruget og funktionsniveauet er de to, modtageren først kigger efter.

Uddyb

ERP virker ved, at angsten falder af sig selv, når ritualet undlades — og det er dét, patienten aldrig har oplevet, fordi ritualet altid kommer først.

Psykoedukation og eksponeringsværktøjet i chiprækken kan bruges til at forklare princippet, men de erstatter ikke et struktureret forløb.

Ventetiden på psykolog er ofte lang, og kombinationen af ERP og SSRI er bedre end hver for sig ved moderat til svær OCD — det er værd at have med, når rækkefølgen planlægges.

Kilde: DSAM · NICE CG31 · Lægehåndbogen

Psykoedukation

den mest undervurderede intervention

Hvorfor det virker

At forstå sine symptomer reducerer angsten for symptomerne — og dermed symptomerne selv

Forbedrer adhærens markant: patienter der ved hvorfor og hvor længe, holder ved

Tager 5–10 min. og kan gives i en almindelig konsultation

Ved angst — forklar kroppen

Tegn angstcirklen: krop reagerer → tanke 'der er noget galt' → mere angst → flere kropssymptomer

Forklar at hjertebanken, svimmelhed og prikken er adrenalin, ikke sygdom — kroppen gør præcis hvad den skal, bare på det forkerte tidspunkt

'Et panikanfald topper efter 10 minutter og kan ikke slå dig ihjel' — den sætning alene hjælper mange

Forklar undgåelsens pris: hver gang man flygter, bekræftes hjernen i at faren var reel

Ved depression

'Det er en sygdom, ikke en karakterbrist' — og den går over

Forklar tidsforløbet: antidepressiva virker først efter 2–4 uger, kan give bivirkninger de første uger, og behandlingen fortsætter 6–12 mdr. efter bedring

Forklar at manglende lyst er et symptom, ikke en grund til at lade være — handling kommer før motivation

Praktisk

Brug papir og tegn — visuelt huskes bedre end talt

Inddrag pårørende når patienten ønsker det

Henvis til skriftligt materiale: patienthåndbogen på sundhed.dk, Psykiatrifonden

KildeDSAM · Psykiatrifonden · Lægehåndbogen · tjekket

5 Berolig ikke det bliver et ritual ▾

Forsøg ikke selv at berolige patienten.
At bekræfte, at hænderne er rene, fungerer som ritual og vedligeholder OCD'en.
Det gælder også de gentagne blodprøver og undersøgelser, der bestilles for at afkræfte en frygt.
Familien gør det samme — se afsnittet om akkommodation hos børn.

Uddyb

Beroligelsen er den fælde, sundhedsvæsenet selv går i. En negativ prøve dæmper angsten i timer og forstærker mønstret, og næste gang skal der en ny prøve til.

Det kan siges direkte til patienten: jeg svarer ikke igen på det spørgsmål, ikke fordi jeg ikke tager det alvorligt, men fordi svaret gør det værre.

Aftalen bør laves eksplicit, gerne sammen med den psykolog, der står for eksponeringen.

Kilde: NICE CG31 · Lægehåndbogen

6 SSRI i høj dosis højere doser og længere tid end ved depression ▾

SertralinEscitalopram

OCD kræver højere doser og længere tid end depression: fuld effekt først efter 10–12 uger.
Optitrér til høj dosis, hvis det tolereres.
Kombination af ERP og SSRI er bedre end hver for sig ved moderat til svær OCD.
Vurdér responset hver 4.–6. uge i optitreringsfasen.
Ellers kan man ikke skelne «virker ikke» fra «har ikke fået tid nok» — og det er den skelnen, der afgør, om dosis skal op.

Uddyb

De 10–12 uger er den oplysning, der forhindrer for tidlig opgivelse. Patienten, der har prøvet SSRI i halvdelen af den tid uden effekt, har ikke fået et behandlingsforsøg.

Højdosis er reglen, ikke undtagelsen ved OCD, og det er en forskel fra depression, som er værd at sige højt over for både patient og apotek.

Behandlingsvarigheden efter opnået effekt står på trin 7.

Kilde: SST: NKR for OCD · NICE CG31 · Lægehåndbogen

7 Behandlingsvarigheden mindst 6–12 måneder — ofte 1–2 år ▾

Mindst 6–12 måneder efter opnået effekt.
Ofte 1–2 år ved recidiv eller svær OCD.
Høj recidivrate ved for tidlig seponering, og nedtrapning bør være langsom.
Kildeforskel: Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje angiver minimum 6–12 måneder — samme tal som ved angstlidelser generelt.
1–2 år anføres ofte i psykiatrisk praksis, men er ikke et selvstændigt dansk krav.

Uddyb

Opslaget angiver begge tal, fordi den konservative ende er defensibel ved svær OCD, men ikke kan påberåbes som en dansk anbefaling.

«Efter opnået effekt» er det, der tælles fra — ikke fra opstart. Det er en hyppig misforståelse, som forkorter behandlingen med de måneder, optitreringen tog.

Den langsomme nedtrapning bør planlægges, ikke improviseres, og gerne uden for en periode med anden belastning.

Kilde: SST: NKR for OCD · Lægehåndbogen: Tvangslidelse — bedringen tiltager over mindst 6 måneder og sandsynligvis længere

8 Y-BOCS til sværhedsgrad og respons ▾

Y-BOCS — Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale — er standardredskabet til at måle sværhedsgrad og behandlingsrespons.
Skemaet findes ikke i værket — det administreres typisk i psykiatrisk eller psykologisk regi.
Men tallet er værd at bede om i epikrisen, når du skal følge patienten videre.
Vurdér responset hver 4.–6. uge i optitreringsfasen, se trin 6.

Uddyb

Uden et mål bliver behandlingsvurderingen et indtryk, og ved OCD er indtrykket særligt upålideligt: patienten sammenligner med sin bedste dag, ikke med udgangspunktet.

Tidsforbruget fra trin 2 er et brugbart praksismål, når Y-BOCS ikke er tilgængeligt — det er konkret og kan følges over tid.

Beder man om tallet i epikrisen, har man et udgangspunkt at måle mod, den dag patienten er tilbage i almen praksis.

Kilde: Lægehåndbogen: Tvangslidelse (OCD) · NICE CG31

9 Tvangspræget personlighedsforstyrrelse den vigtigste at skelne fra ▾

ADHD →Spiseforstyrrelse →

Tvangspræget — anankastisk — personlighedsforstyrrelse, F60.5, ligner mest og behandles anderledes.
Skellet er egodystoni: ved OCD erkender patienten selv, at tankerne og ritualerne er overdrevne og urimelige, og kæmper imod dem.
Ved F60.5 opleves perfektionismen, ordenstrangen og kontrolbehovet som en del af personen selv.
Der er ingen modstand, fordi der ikke opleves noget forkert.
Praktisk spørgsmål: «synes du selv, det er for meget?» Svarer patienten ja med lettelse, taler det for OCD.

Uddyb

Lettelsen i svaret er det, der bærer skelnen. OCD-patienten har ventet på at kunne sige det højt; personen med F60.5 forstår ikke spørgsmålet på samme måde.

Konsekvensen er reel: ERP og SSRI er behandlingen ved OCD, og de virker ikke på en personlighedsforstyrrelse.

De øvrige differentialdiagnoser står på trin 10, og flere af dem optræder samtidig med OCD frem for i stedet for.

Kilde: ICD-10 F42 mod F60.5 · Lægehåndbogen

10 De øvrige differentialdiagnoser og hvad der adskiller dem ▾

Psykose: tankepåføring opleves som kommende UDEFRA; OCD-tanker erkendes som patientens egne. Det er selve ICD-10-kriteriet.
Depression med ruminationer: grublen over fortiden uden neutraliserende ritualer — og stemningen kom først.
Autismespektrumforstyrrelse: rutiner og gentagelser, men de er beroligende og ønskede, ikke angstdrevne.
Tics og Tourette: forudgået af en kropslig trang frem for en tanke; ofte samtidig med OCD.
Spiseforstyrrelse: kontrol- og renselsesritualer, men de kredser om mad, vægt og krop. ADHD: uro og gentagen adfærd uden tvangsaspekt.

Uddyb

Flere af dem optræder samtidig med OCD frem for i stedet for — det gælder særligt tics, ADHD og spiseforstyrrelse. Spørgsmålet er derfor ikke altid enten-eller.

Rækkefølgen i tid er det bedste redskab ved depression: kom stemningsforandringen før eller efter tvangssymptomerne?

Ved autisme er gentagelserne ønskede, og det er den tydeligste forskel — der er ingen kamp imod dem.

Kilde: Lægehåndbogen: Tvangslidelse (OCD) · NICE CG31

11 Børn og unge lidelsen debuterer typisk her — og familien er en del af den ▾

Behandlingsrækkefølgen er en anden: psykoedukation og kognitiv adfærdsterapi med eksponering FØRST.
SSRI kun ved manglende effekt af terapi eller ved svær OCD, og altid under ansvar af en børne- og ungdomspsykiater — ikke opstartet i almen praksis.
Sertralin er førstevalg, fluoxetin ved svigt.
Familien inddrages: forældre bliver næsten altid en del af ritualerne — de bekræfter, tjekker med og hjælper med at undgå.
Den akkommodation vedligeholder lidelsen, og at bryde den er en del af behandlingen.

Uddyb

Sig det uden bebrejdelse: forældrene har gjort det af kærlighed og for at dæmpe barnets angst, og de har ingen mulighed for at vide, at det gør lidelsen større.

Akkommodationen er ofte omfattende, når man spørger konkret: hvem åbner dørene, hvem svarer på spørgsmålene, hvem vasker ekstra.

Forskellen i behandlingsrækkefølgen er vigtig at kende, fordi den betyder, at en henvisning til psykolog er første skridt hos barnet — også når billedet er tydeligt.

Kilde: NICE CG31 · Lægehåndbogen · SST: NKR for OCD

Kilde: DSAM · NICE · Lægehåndbogengennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning