Iskæmisk hjertesygdom

Hvorfor skellet står først og ikke som et forbehold. Det stabile og det akutte forløb har hver sin vej gennem sundhedsvæsenet: det ene er en henvisning til udredning, det andet er en ambulance. Bruges det stabile kort på en ustabil patient, bliver forsinkelsen indbygget i selve fremgangsmåden.

De ikke-kardielle årsager er den anden fælde. Låser man sig fast på hjertet, når man for sent frem til lungeembolien og aortadissektionen — og det er dem, brystsmertekortet er bygget til at holde åbne.

Hvad den bredere symptombeskrivelse rummer: symptomer i venstre eller højre side af brystet, stik, svien, skarpe smerter, ubehag i halsen eller i abdomen, og kvalme.

Lokalisationen kan være alene epigastrisk, i kæbe, hals, nakke eller overekstremiteter, med udstråling til hals, kæbe og tænder, aksil, ryg og begge arme.

Konsekvensen for praksis er ikke, at alt kan være angina, men at fraværet af det klassiske billede ikke er et argument — hos netop de tre grupper er det atypiske det hyppige.

CCS-klassen beskriver, ved hvilket aktivitetsniveau angina optræder, og gør symptomet reproducerbart mellem to læger. Det er dét, den skal bruges til i henvisningen — på samme måde som NYHA-klassen ved hjertesvigt.

Bemærk kilden: DCS' NBV henviser til klassifikationen uden at gengive de fire trin. Definitionerne ovenfor er Canadian Cardiovascular Societys egne og er medtaget for anvendelighedens skyld.

Er dyspnø kardinalsymptomet, bør lungefunktionsundersøgelse og eventuelt thoraxrøntgen gå forud for den kardiologiske udredning.

Den afventende tilgang ved lav sandsynlighed er en anbefaling, ikke en undladelse. Den er begrundet i, at mange symptomer forsvinder spontant, og at en udredning hos den, hvor sandsynligheden er lav, oftere giver falsk positive fund end svar.

De korrigerbare årsager er den billigste del af udredningen — og den, der oftest springes over, fordi symptomet peger så tydeligt på hjertet.

Mistænk vasospastisk angina, når symptomerne følger døgnrytmen — oftest nat og morgen — især hos yngre rygere. Det er den gruppe, hvor en normal CT ikke afslutter sagen.

Hvorfor arbejdstesten er faldet ud som diagnostisk test: den svarer på, om der kommer iskæmi ved belastning, ikke på om der er en stenose — og dens træfsikkerhed for det sidste er for lav til at bære beslutningen. Den har fortsat sine egne indikationer, som står ovenfor.

Princippet er at nedsætte hjertets iltforbrug og øge ilttilførslen: lavere hjertefrekvens og vasodilatation.

Forbehold om hvilepulsen: et konkret titreringsmål på 50–60 slag/min cirkulerer og stammer fra international vejledning. DCS' NBV angiver det ikke — dér er målet symptomfrihed uden betydende bivirkninger, med frekvensen som en af de parametre, der monitoreres. Brug pulsen som pejlemærke, ikke som facitliste.

Det er optitreringen, der glipper, ikke præparatvalget: startdosis bliver stående, fordi kontrolintervallet skrider.

ACE-hæmmer ved samtidig hjertesvigt, og kan overvejes ved høj risiko for ny iskæmisk hændelse (diabetes, hypertension, perifer karsygdom, kronisk nyresygdom).

PCSK9-hæmmer kommer på tale i specialistregi, når statin og ezetimib ikke rækker.

Primær profylaktisk ASA anbefales IKKE til patienter uden dokumenteret iskæmisk hjertesygdom — blødningsrisikoen overstiger gevinsten. Det er den hyppigste utilsigtede ordination på dette område.

Prasugrel eller ticagrelor bruges ved kronisk koronart syndrom kun hvis clopidogrel ikke tåles, efter kompleks PCI, eller ved mistanke om manglende clopidogrel-respons.

Forbehold om de to varigheder: tolv måneders dobbeltpladehæmning hører til efter akut koronart syndrom. Ved kronisk koronart syndrom er DCS' angivelse seks måneder — det er det tal, der gælder her. De to forveksles let, fordi patienten sjældent selv kan sige, hvilket forløb hun har haft.

Omeprazol-kombinationen er en af de hyppigste utilsigtede i praksis, netop fordi omeprazol er det, man skriver på rutinen.

Den ændrede tærskel er det vigtigste enkeltfund hos den kendte patient. «Han kan pludselig kun gå halvt så langt» er en anamnese, der flytter patienten fra dette kort til trin 1's kriterier — uanset at diagnosen er den samme.

Revaskularisering er symptombehandling ved kronisk koronart syndrom, ikke en forudsætning for den sekundære profylakse. Den medicinske behandling i trin 6 og 7 fortsætter uændret.