DiagnoseFlow — ukontrolleret astma
Diagnose
Kriterier
Variable luftvejssymptomer plus påvist variabel luftvejsobstruktion
Reversibilitet: FEV1-stigning ≥12% og ≥200 ml efter bronkodilatator
Alternativt: PEF-døgnvariation >10%·signifikant fald ved provokation·bedring efter 4 ugers antiinflammatorisk behandling
Faldgruber & differentialdiagnoser
Dokumentér obstruktionen før du binder patienten til langtidsbehandling — normal spirometri i symptomfri periode udelukker ikke astma; gentag ved symptomer
Hos børn <5 år stilles diagnosen klinisk, da spirometri sjældent kan gennemføres
Overvej arbejdsbetinget astma: bedring i ferier og weekender
Suppler med
Allergiudredning ved mistanke · vurder komorbiditet: rhinit, reflux, overvægt, søvnapnø
Inhalator-valg · pMDI (spray) eller pulverinhalator (DPI) — efter præference
Akut forværring (astmaanfald)
·Vurdér sværhedsgrad
før behandling — og igen efter 20 minutter
Kan patienten tale i hele sætninger? Enkeltord eller manglende taleevne er et alarmtegn
Saturation, respirationsfrekvens, puls · PEF i % af patientens bedste værdi hvis den kendes
Tiltagende træthed, konfusion eller «stille lunger» ved stetoskopi betyder livstruende anfald — ring 112
1SABA på spacer
altid først — spacer er ligeværdig med forstøver ved let/moderat anfald
Salbutamol (Ventoline)
Voksne og unge: 4–10 pust på spacer, ét pust ad gangen med rolige vejrtrækninger imellem · gentag efter 20 minutter ved utilstrækkelig effekt
Børn ≤5 år: spray på spacer med maske — 2 pust 4 gange inden for den første time, derefter 2 pust efter 1 og 2 timer, herefter hver 3. time i 2–4 dage
Børn >5 år: 1–2 sug/pust efter samme skema
2Systemisk steroid
til alle bortset fra de helt milde forværringer — jo tidligere, jo bedre
Prednisolon
Voksne — begge angivelser er gangbare: prednisolon 37,5–50 mg × 1 i 5–7 dage (DLS: Akut astma) eller 30–60 mg × 1, op til 7–14 dage ved sværere anfald (Lægehåndbogen). Kilderne overlapper men er ikke ens; det lette anfald kan ligge i den lave ende, det svære i den høje med længere varighed
Børn: 1–2 mg/kg (maks. 40 mg) i 3–5 dage — til de mindste bør peroralt steroid som hovedregel ordineres fra børneafdeling, ikke i almen praksis
Der er ikke evidens for at fordoble inhalationssteroid under selve anfaldet
·Indlæggelse
lav tærskel
Manglende eller kortvarig effekt af gentagen SABA med 20–30 minutters interval
Saturation under 92 %, hviledyspnø, tale i enkeltord, konfusion eller udtalt træthed
Tidligere svært anfald med indlæggelse eller intensivophold · dårligt netværk · lang transporttid
Barn under 1 år med besværet respiration, eller barn der ikke retter sig på gentagen beta-2-agonist
·Efter anfaldet
den del der forebygger det næste
Kontrol inden for få dage — et anfald hos en patient i fast behandling betyder som regel manglende kontrol, ikke uheld
Gennemgå adhærens, inhalationsteknik og triggers · opstart eller optrap ICS · opdater den skriftlige handleplan
Gentagne anfald → henvis mhp. justering af forebyggende behandling
Aldersgruppe
Voksne / unge ≥12 · Børn 6–11 · Børn ≤5
Lungefunktionsundersøgelse
Lungefunktionsundersøgelse
Før du måler
Notér højde, alder, køn og etnicitet — referenceværdierne afhænger af alle fire, og en forkert højde flytter tolkningen
Pause med korttidsvirkende bronkodilatator 4–6 timer og langtidsvirkende 12–24 timer før reversibilitetstest
Udsæt ved akut luftvejsinfektion inden for de seneste 2–4 uger — resultatet bliver ikke repræsentativt
Relative kontraindikationer: nylig AMI, pneumothorax, øjen- eller abdominalkirurgi, aneurisme, hæmoptyse
Udførelse
Siddende med oprejst ryg og næseklemme. Godt mundstykkefæste — utætheder er den hyppigste tekniske fejl
Maksimal indånding, derefter hurtigst og kraftigst muligt ud, og fortsæt i mindst 6 sekunder
Mindst 3 accepterede blæsninger, hvor de to bedste FEV₁ og FVC ligger inden for 150 ml af hinanden
Kig på kurven, ikke kun tallene: hurtigt peak, glat konkav nedadgående kurve. Hakket eller afkortet kurve = ugyldig test
Tolkning — de tre grundmønstre
| Normal | FEV₁/FVC over nedre normalgrænse og FVC normal |
| Obstruktivt | FEV₁/FVC nedsat. Sværhedsgrad angives ved FEV₁ i % af forventet |
| Restriktivt mønster | FEV₁/FVC normal eller høj med lav FVC. Spirometri kan ikke bekræfte restriktion — det kræver måling af totalkapacitet, så henvis frem for at konkludere |
Obstruktiv: KOL eller astma?
Reversibilitetstest: 400 µg salbutamol (2 sug pulver eller 4 pust spray, voksendosis) — altså dobbeltdosis, ikke én. Gentag spirometrien efter 15–30 minutter
Kriteriet er dobbelt: stigning i FEV₁ over 12 % OG mindst 200 ml. Begge dele skal være opfyldt — en procentstigning uden volumen er en almindelig fejltolkning hos den lille patient med lav udgangsværdi
Den diagnostiske sikkerhed er højere ved 15 % og over 400 ml. Alternativt kriterium: stigning over 10 % af forventet FEV₁
En negativ test udelukker IKKE astma. Sensitiviteten er lav — både i skelnen mellem astma og KOL og mellem astma og lungeraske. Sandsynligheden for positiv test er størst i perioder med symptomer
KOL kræver vedvarende obstruktion EFTER bronkodilatator — diagnosen må ikke stilles på en enkelt måling i et akut forløb
Normal spirometri udelukker ikke astma, som er variabel over tid. Overvej peakflow-registrering over 2 uger eller henvisning til provokationstest
Overlap forekommer, særligt hos rygere med astma i barndommen
Kildeforskel på ventetiden: DSAM’s KOL-vejledning angiver 15 minutter efter 2 doser SABA · Dansk Lungemedicinsk Selskab 15–30 minutter efter 400 µg · DSAM’s nye astma- og KOL-vejledning 20–30 minutter efter 400–600 µg. Forskellen er ikke stor klinisk — men vælg ét interval og gør det til klinikkens rutine, så to målinger på samme patient kan sammenlignes
Faldgruber
Brug nedre normalgrænse frem for et fast forhold på 0,70 — det faste forhold overdiagnosticerer KOL hos ældre og overser den hos yngre
Dårlig teknik ligner obstruktion. Ved uventet resultat: gentag testen frem for at handle på det
Vurdér altid tallene sammen med symptomer, eksponering og forløb — spirometri stiller ikke diagnosen alene
Fald i FEV₁ over tid er mere informativt end en enkelt måling — gem tidligere kurver
KildeDSAM (KOL og astma) · Lægehåndbogen · GOLD/GINA · tjekket
Symptomkontrol · Velkontrolleret
GINA
Dagsymptomer >2×/uge?
Nej · Ja
Natlige opvågninger pga. astma?
Nej · Ja
Anfaldsmedicin >2×/uge? (ekskl. før motion)
Nej · Ja
Aktivitetsbegrænsning pga. astma?
Nej · Ja
Velkontrolleret · 0/4 positive
Fasthold; overvej trin ned hvis stabil ≥3 mdr. på laveste effektive dosis.
Anfaldsmedicin (reliever)
ICS-formoterol i samme inhalator — budesonid/formoterol (Bufomix Easyhaler, Symbicort, DuoResp) eller beclometason/formoterol (Foster). Ikke SABA alene (GINA Track 1)
Trinbehandling — Voksne / unge ≥12
1–2
Trin 1–2
Lavdosis ICS-formoterol efter behov (anti-inflammatorisk reliever)
Budesonid + formoterol (Bufomix Easyhaler)Beclometason + formoterol (Foster)
3
Trin 3
Lavdosis ICS-formoterol fast + p.n. — MART, samme inhalator til begge dele
Budesonid + formoterol (Bufomix Easyhaler)Beclometason + formoterol (Foster)Fluticasonfuroat + vilanterol (Relvar Ellipta)
4
Trin 4
Mellemdosis ICS-formoterol fast + p.n. — MART
samme inhalator som ovenfor — øget dosis
↓ Overvejende specialistopgave
Trin 5 (høj dosis + LAMA + biologisk behandling) varetages i pulmonologisk regi.
5
Trin 5
Tillæg LAMA + høj dosis; henvis mhp. fænotyping/biologisk
Tiotropium (Spiriva (Respimat)
Alternativ (Track 2) hvis MART ikke muligt: SABA-anfaldsmedicin + fast ICS (trin 2) → ICS-LABA (trin 3–4). LABA aldrig uden ICS.
Altid: tjek inhalationsteknik og adhærens ved hver kontrol · identificér og reducér triggers/allergener · rygestop · skriftlig handleplan · årlig kontrol. Forværring: kortvarig prednisolonkur, øg ICS; svær anfald → akut SABA + ilt, lav tærskel for indlæggelse.
AIR og MARTInhalationsteknikInhalationssteroid — dosisniveauerPeak flow-måler
Peak flow-måler
Teknik
Stående eller siddende oprejst · viseren nulstilles · fyld lungerne helt
Læberne tæt om mundstykket · pust ud så hurtigt og kraftigt som overhovedet muligt (som at puste lys ud)
3 målinger — noter den højeste, ikke gennemsnittet
Hyppigste fejl: puster for længe i stedet for eksplosivt, utæt om mundstykket, fingre blokerer viseren
Personlig bedsteværdi
Mål morgen og aften i 2–3 uger i en velbehandlet, symptomfri periode — højeste værdi = personlig bedste
Fortolk altid mod patientens egen bedsteværdi, ikke mod tabelværdier
Døgnvariation >20% understøtter astmadiagnosen
Handleplan i zoner
| Grøn: >80% | Fortsæt sædvanlig behandling |
| Gul: 50–80% | Øg behandling efter aftalt plan · kontakt læge hvis ikke bedring inden for få dage |
| Rød: <50% | Anfaldsmedicin nu · kontakt læge/vagt akut |
Bemærk
Peak flow er anstrengelsesafhængigt og mindre pålideligt end spirometri — brug det til monitorering, ikke til at stille diagnosen
Særligt nyttigt til patienter med dårlig symptomopfattelse og ved mistanke om arbejdsrelateret astma (mål på og uden for arbejde)
KildeGINA · DSAM · Lungeforeningen · tjekket
Sagt til patienten — tryk for at føje til notatet
Inhalationsteknik demonstreretSpacerMundskylning efter ICSForebyggende, ikke p.n.Handleplan og triggers
Kilde: GINA 2024 · DSAM · Lægehåndbogengennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning