Hjertesvigt

Risikofaktorerne på listen er dysreguleret eller flerårig hypertension, kronisk nyreinsufficiens, alkoholoverforbrug, tidligere myokardieinfarkt og diabetes.

Det normale EKG er den billigste udelukkelse, der findes på dette område, og den ligger hos os — derfor står den som et «altid».

Tjeklisten i chiprækken kan bruges direkte, og dens negative svar er lige så brugbart som det positive: ved lav sandsynlighed med normalt NT-proBNP og normalt EKG skal ekkokardiografien udsættes, ikke bestilles.

Listen er DCS' egen, og den er værd at følge punkt for punkt: hver mangel i henvisningen bliver til en ekstra kontakt eller en længere ventetid.

Lungefunktionsundersøgelsen står med, fordi dyspnøens differentialdiagnose er det, modtageren skal kunne udelukke — ikke fordi den siger noget om hjertet.

Telefonnummeret lyder trivielt, men det er det, der afgør, om patienten kan indkaldes hurtigt ved en ledig tid.

En normal værdi hos den adipøse patient er mindre beroligende, end den ser ud — det er den vigtigste fortolkningsfælde ved prøven.

KOL og calciumantagonister er de to konkurrenter, der oftest står bag dyspnø og ødemer hos netop den patientgruppe, hvor prøven bliver bestilt.

Monitorering med gentagne målinger frarådes eksplicit, og det er værd at vide, fordi tallet ellers indbyder til at blive fulgt som et forløbsmål.

Hjertesvigtsbehandling er livslang. En normaliseret EF er resultatet af behandlingen, ikke en grund til at stoppe den — og det er den hyppigste fejl ved receptfornyelse.

HFmrEF er den gruppe, hvor anbefalingen er svagest, og hvor EF'ens placering i intervallet reelt afgør, hvor meget der skal gøres.

HFpEF kræver mere end EF-tallet, og det er derfor, diagnosen ikke kan stilles på ekkosvaret alene uden fyldningstrykmarkørerne.

Klassen har stadig stor betydning for prognose og behandlingsvalg, og den skal med i henvisningen — se trin 2.

De konkrete aktiviteter er valgt, fordi de er hverdagsting, patienten kan svare på uden at skulle vurdere sig selv. «Kan du støvsuge uden at holde pause?» giver et brugbart svar; «hvor langt kan du gå?» gør ikke.

Ingen gener i hvile adskiller I–III fra IV, og det spørgsmål er det første, der skal stilles.

Rækkefølgen betyder mindre end fuldstændigheden. Alle fire stofgrupper skal være der, og de skal op i dosis — det er dét, den prognostiske effekt hviler på.

Hvad der er almen praksis' at starte, og hvad der ikke er, står på trin 7 — de fire søjler er ikke fire recepter, vi selv skriver.

Måldoserne findes på præparatkortene i chiprækken.

«Ikke andre betablokkere» er en reel begrænsning og en af de hyppigste afvigelser: metoprololtartrat og atenolol har ikke dokumentationen ved hjertesvigt.

Loop-diuretikum har ingen overlevelseseffekt og reduceres, når det kan lade sig gøre — se trin 8.

Grænsen for, hvad vi selv starter, er værd at kende præcist, fordi den afgør, om en manglende søjle skal føre til en recept eller til en henvendelse til hjertesvigtklinikken.

Den stående høje dosis efter en indlæggelse er et hyppigt fund ved medicingennemgang, og den bidrager både til dehydrering og til den kreatininstigning, der senere bliver brugt som argument for at reducere den prognostiske behandling — se trin 10.

Vægten er det bedste redskab til at styre dosis, og den hører derfor med i kontrollen på trin 9.

Patienten kan ofte selv justere inden for et aftalt interval, hvis det er aftalt konkret.

Ofte er der ikke behov for fornyet ekkokardiografi — en telefonisk kontakt eller korrespondance til hjertesvigtklinikken kan afklare det.

NYHA-klassen ved hver kontrol er det, der gør forværringen målbar. Uden den bliver «det går vel meget godt» til det eneste forløbsmål.

Vægten hører med af to grunde: den fanger væskeretentionen tidligt, og den er det, patienten selv kan følge mellem kontrollerne.

ACE-hæmmer/ARB/ARNi og SGLT-2-hæmmer er dokumenteret renoprotektive og bør kun seponeres på tvingende indikation. Kreatininstigningen er altså ikke et argument mod dem.

Rækkefølgen ved hyperkaliæmi er værd at holde fast i: kaliumtilskud først, dosisreduktion sidst.

Hosten er den hyppigste årsag til et unødigt præparatskift på dette område — og skiftet til ARB fjerner ikke hosten, hvis den skyldtes stasen.

NSAID købes i håndkøb, og derfor rækker det ikke at lade være med at ordinere det — det skal siges til patienten, og det skal stå i journalen.

Calciumantagonisterne deler sig skarpt: de to non-dihydropyridiner er forbudt, de to dihydropyridiner er tilladt. Det er en let huskeregel og en hyppig fejl.

Amiodaron er undtagelsen blandt antiarytmika og det middel, der kan bruges, når rytmen kræver behandling.

Forskellen på de to grupper og HFrEF er, at der ikke findes en prognoseforbedrende pakke her. Behandlingen er symptomlindring plus konsekvent behandling af det, der ligger ved siden af.

Komorbiditetslisten er derfor ikke en tilføjelse, men selve behandlingen — særligt atrieflimren og adipositas.

Skelnen mellem «reducerer indlæggelser» og «påvirker mortaliteten» er værd at kunne gengive, når patienten spørger, hvad tabletten gør.

Forbehold: QRS-grænsen på 120 ms optræder i ældre materiale. DCS' aktuelle NBV angiver 130 ms eller derover sammen med venstresidigt grenblok — det er tallet her.

De tre CRT-kriterier skal alle være opfyldt, og «trods optimal medicinsk behandling» er det, der oftest ikke er det: en patient, der ikke er fuldoptitreret, skal have det først.

DANISH-studiets aldersgrænse gælder kun non-iskæmisk hjertesvigt — ved iskæmisk ætiologi står indikationen ved magt.