Disse præparater bruges her
1Jern, peroral 100 mg elementært jern × 1 dgl
Diagnose
ICD-10 / formel definition
ICD-10 D50 (jernmangelanæmi) · E61.1 (jernmangel uden anæmi). Ferritin er den bedste enkeltprøve, men den falskt forhøjes af inflammation — og hæmoglobin er den sidste parameter der falder.
Kriterier
Jernmangel: lav ferritin·typisk under 30 µg/l (grænsen varierer efter laboratorium og klinisk sammenhæng)
Jernmangelanæmi: lav ferritin ledsaget af hæmoglobin under referenceområdet for køn
Klassisk mikrocytær og hypokrom anæmi·lav MCV·lav MCH
Transferrinmætning under 20 %
Ved samtidig inflammation kan ferritin være normal eller høj trods reel mangel — brug da transferrinmætningen
Faldgruber & differentialdiagnoser
Jernmangel er et symptom, ikke en diagnose — årsagen skal altid findes, også når behandlingen virker
Jernmangel hos mand eller postmenopausal kvinde skal udløse GI-udredning for malignitet, medmindre der er en klar anden forklaring
Jernmangel uden anæmi er langt hyppigere end jernmangelanæmi og kan give træthed, hårtab, restless legs og nedsat fysisk kapacitet. Overvej behandling ved ferritin under ca. 30 µg/l med symptomer — op til 50 µg/l ved udtalt træthed hos den menstruerende kvinde
Mikrocytær anæmi med normal eller høj ferritin: overvej thalassæmi — særligt ved MCV meget lav i forhold til anæmiens grad og ved relevant etnisk baggrund
Makrocytær anæmi hører ikke til jernmangel — mål B12 og folat i stedet
Kombineret jern- og B12-mangel kan give normal MCV, fordi de trækker i hver sin retning — normal MCV udelukker ikke nogen af dem
Suppler med
Ferritin, transferrinmætning, CRP (til at tolke ferritin), blodstatus med indices, retikulocytter. B12 og folat ved makrocytose eller uafklaret billede. Cøliakiscreening ved uafklaret eller recidiverende mangel
Redskaber — tryk for at åbne
Kræftpakke — tyk- og endetarmKræftpakke — myelomatoseKræftpakke — lymfeknudekræft
Anæmi — hvad prøverne viser
Startpakken
Hæmoglobin, MCV, MCHC, retikulocytter, ferritin, transferrinmætning, leukocytter med differentialtælling, trombocytter og CRP — det er grundpakken, og CRP er ikke valgfri
Suppler efter mønster: B12 og folat ved høj MCV · levertal og kreatinin ved uklart billede · TSH · cøliakiscreening (transglutaminase-IgA og total-IgA) ved jernmangel · M-komponent ved lavt retikulocyttal hos ældre
Serum-jern alene har ingen diagnostisk værdi. Det bruges kun til at beregne transferrinmætning og kan ikke skelne jernmangel fra anæmi ved kronisk sygdom
Ferritin — grænserne og hvorfor de flytter sig
| Under 30 µg/l | Absolut jernmangel — uanset CRP. Diskriminationsværdien i DSGH's vejledning |
| 30–100 µg/l med forhøjet CRP | Foreneligt med jernmangel — inflammationen har løftet ferritinen. Kan være kombineret absolut og funktionel jernmangel |
| 30–100 µg/l med normal CRP | Jernmangel mindre sandsynlig, men ikke udelukket ved samtidig transferrinmætning under 20 % |
| Over 100 µg/l | Udelukker jernmangel uafhængigt af CRP |
Fælden der koster flest diagnoser
Ferritin er en akutfasereaktant. Den stiger ved infektion, inflammation, cancer, leversygdom og alkoholoverforbrug — derfor kan en normal ferritin dække over en reel jernmangel. Vurder altid ferritin sammen med CRP
Ferritin under 20 µg/l har en positiv prædiktiv værdi over 95 % for jernmangel — er den så lav, er sagen afgjort
Transferrinmætning under 15–20 % understøtter jernmangel, når ferritin ligger i gråzonen
MCV peger på retningen
| Lav MCV | Jernmangel · thalassæmi · længerevarende anæmi ved kronisk sygdom |
| Normal MCV | Anæmi ved kronisk sygdom · nyresygdom · blødning i den akutte fase · blandingsbilleder |
| Høj MCV | B12- eller folatmangel · alkohol · leversygdom · hypothyreose · myelodysplasi · visse lægemidler |
Efter fundet
Årsagen til jernmangel skal altid efterforskes — jernmangelanæmi er ikke en diagnose, men et fund. Hos voksne uden oplagt blødningskilde betyder det udredning af mave-tarm-kanalen
Uforklaret anæmi er et af de uspecifikke symptomer der kan give adgang til diagnostisk pakkeforløb
Kontrollér effekten af jernbehandling: retikulocytter efter cirka 1 uge, hæmoglobin og MCV efter 3–4 uger. Udebliver stigningen, er diagnosen eller adhærensen forkert
Lavt retikulocyttal ved anæmi peger på nedsat produktion — mål B12, folat, ferritin, kreatinin og M-komponent, og henvis ved fortsat uafklarethed
KildeLægehåndbogen: Anæmi og Jernmangelanæmi · Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi: Udredning og behandling af uforklaret anæmi med jernmangel (2023) · tjekket
1
Jernmangel UDEN anæmi
lav ferritin, normal hæmoglobin — det oversete
▾
Jern(II), peroral (Ferro Duretter)Vedvarende træthed →Menoragi →Restless legs →
- Hæmoglobin er den sidste parameter, der falder. Depoterne tømmes først, og symptomerne kan komme længe før anæmien.
- En normal blodprocent udelukker ikke jernmangel — ferritin skal måles selvstændigt, ikke kun når Hb er lav.
- Behandlingsgrænse i praksis: overvej peroralt jern ved ferritin under 30 µg/l med symptomer — og op til 50 µg/l ved udtalt træthed hos den menstruerende kvinde.
- Kontrollér ferritin efter cirka 3 måneder, og giv ikke jern ved transferrinmætning over 45 %.
- Årsagen skal stadig findes. Menoragi er den hyppigste hos den menstruerende kvinde, men cøliaki, bloddonation og GI-blødning gælder også her.
Uddyb
Giver det symptomer — eller behandler vi et tal? Evidensen er reel, men ikke entydig. For: i et randomiseret forsøg med 198 menstruerende kvinder uden anæmi, med uforklaret træthed og ferritin under 50 µg/l, faldt trætheden næsten 50 % fra udgangspunktet over 12 uger — en forskel på 19 % i forhold til placebo. Verdon fandt tilsvarende effekt på uforklaret træthed hos ikke-anæmiske kvinder. Imod: et forsøg med 154 kvindelige bloddonorer med jernmangel uden anæmi fandt efter fire ugers peroralt jern ingen klinisk effekt på træthed, trods tydelig stigning i hæmoglobin og ferritin. Forskellen ligger formentlig i behandlingsvarigheden og i, at donorerne ikke var udvalgt på træthed.
Det praktiske: effekten er vist hos dem, der selv klager over træthed og har ferritin under 50 — ikke ved screening af asymptomatiske. Behandl i tre måneder og revurdér; virker det ikke, er trætheden ikke jernets skyld, og så skal den udredes videre.
Det praktiske: effekten er vist hos dem, der selv klager over træthed og har ferritin under 50 — ikke ved screening af asymptomatiske. Behandl i tre måneder og revurdér; virker det ikke, er trætheden ikke jernets skyld, og så skal den udredes videre.
Kilde: Vaucher P et al. CMAJ 2012;184:1247-54 · Verdon F et al. BMJ 2003;326:1124 · Waldvogel S et al. BMC Med 2012;10:8
2
Hvorfor så mange kvinder
spørg om blødningen før du spørger om kosten
▾
- Flere menstruationer gennem livet. Færre og senere graviditeter og kortere amning betyder flere cyklusser — omkring 400 i industrialiserede lande mod omkring 100 blandt Dogon-folket i Mali. En faktor fire.
- Tidligere menarche. I et amerikansk materiale på 71.341 kvinder faldt gennemsnittet fra 12,5 år for dem født 1950-69 til 11,9 år for dem født 2000-05.
- Kosten — her er evidensen svagere. Da man målte begge dele hos 90 præmenopausale kvinder, var det menstruationstabet og ikke jernindtaget, der forudsagde jernstatus.
- Konklusionen for konsultationen: spørg om blødningsmængden før du spørger om kosten. Det er dér, forklaringen som regel ligger.
- Udbredelsen: i et canadisk materiale på 642.588 kvinder i den fertile alder havde 38,3 % ferritin under 30 µg/l.
Uddyb
Om kosten: det er rigtigt, at hæmjern optages langt bedre end non-hæmjern (10-15 % af indtaget i kødrige koster, men op mod 40 % af det optagne jern). Men i studiet af de 90 kvinder var der ingen sammenhæng mellem totalt jernindtag og ferritin, og kødspiserne havde faktisk det laveste ferritin. Et newzealandsk materiale på 404 kvinder fandt tilsvarende, at bloddonation, etnicitet og tidligere jernmangel vejede tungere end kostmønster.
Tallene fra USA: i et nationalt repræsentativt materiale, NHANES 2003-2020 (3.490 piger og kvinder 12-21 år) var 38,6 % jernmangelfulde ved den anvendte grænse — 17 % ved ferritin under 15 µg/l og 77,5 % ved en grænse på 50 µg/l. Kun 6,3 % havde egentlig jernmangelanæmi. Bemærk også, at 27 % af de præmenarkale var jernmangelfulde: menstruationen forklarer ikke det hele. Pointen er forholdet mellem tallene — for hver kvinde med jernmangelanæmi sidder der adskillige med tomme depoter og normal blodprocent. Vækstspurten trækker selv på jerndepoterne, og tiden til regelmæssig cyklus er samtidig blevet længere. Dogon-tallet stammer fra Strassmanns feltarbejde i Mali.
Tallene fra USA: i et nationalt repræsentativt materiale, NHANES 2003-2020 (3.490 piger og kvinder 12-21 år) var 38,6 % jernmangelfulde ved den anvendte grænse — 17 % ved ferritin under 15 µg/l og 77,5 % ved en grænse på 50 µg/l. Kun 6,3 % havde egentlig jernmangelanæmi. Bemærk også, at 27 % af de præmenarkale var jernmangelfulde: menstruationen forklarer ikke det hele. Pointen er forholdet mellem tallene — for hver kvinde med jernmangelanæmi sidder der adskillige med tomme depoter og normal blodprocent. Vækstspurten trækker selv på jerndepoterne, og tiden til regelmæssig cyklus er samtidig blevet længere. Dogon-tallet stammer fra Strassmanns feltarbejde i Mali.
Kilde: Strassmann BI. Q Rev Biol 1997 (Dogon, ~100 vs ~400 cyklusser) · Wang Z et al. JAMA Netw Open 2024;7(5):e2412854 (doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.12854) · Harvey LJ et al. Br J Nutr 2005;94:557-64 (doi:10.1079/bjn20051493) · Beck KL et al. Nutrients 2014 (New Zealand) · Weyand AC et al. JAMA 2023;329:2191-3 (doi:10.1001/jama.2023.8020) · Wen S et al. Am J Hematol 2024 (doi:10.1002/ajh.27352)
3
Jernmangel MED anæmi
peroral jern — og find altid årsagen
▾
Jern(II), peroral (Ferro Duretter)
- Jernmangel er et symptom, ikke en diagnose. Årsagen skal findes: menoragi, GI-blødning, utilstrækkelig kost, malabsorption (cøliaki, atrofisk gastrit), bloddonation eller øget behov ved graviditet.
- Hver anden dag frem for dagligt giver ofte bedre absorption og færre gastrointestinale bivirkninger — hepcidin-stigningen efter en dosis hæmmer optaget det følgende døgn.
- Fortsæt 3 måneder efter normaliseret Hb for at fylde depoterne. For tidligt ophør er den hyppigste årsag til recidiv.
- Tag jernet adskilt fra kaffe, te, mælk, calcium og syrepumpehæmmer.
- Kontrollér effekten efter 2–4 uger: hæmoglobin og retikulocytter. Stigende retikulocytter er det første tegn på effekt og kommer, før hæmoglobin retter sig.
Uddyb
Manglende respons skyldes oftest adhærens, ikke behandlingssvigt. Bivirkninger og uregelmæssigt indtag — eller samtidig indtag med kaffe, mælk eller syrepumpehæmmer — forklarer de fleste tilfælde. Spørg konkret om, hvornår og hvordan tabletten tages, før du konkluderer, at peroralt jern ikke virker.
Om hepcidin: en jerndosis hæver hepcidin i op til et døgn, og det hæmmer optaget af den næste. Dosering hver anden dag udnytter det — og er samtidig lettere at holde til.
Om hepcidin: en jerndosis hæver hepcidin i op til et døgn, og det hæmmer optaget af den næste. Dosering hver anden dag udnytter det — og er samtidig lettere at holde til.
Kilde: DSAM · Lægehåndbogen: Jernmangelanæmi · pro.medicin.dk
4
Når det ikke er nok
intravenøst jern og udredning af årsagen
▾
- Tjek adhærens og indtagsteknik først — se trin 3. Manglende respons skyldes sjældent, at peroralt jern ikke virker.
- Jernmangel hos mand eller postmenopausal kvinde skal føre til GI-udredning med gastroskopi og koloskopi for malignitet, medmindre der er en klar anden forklaring.
- Hos præmenopausale kvinder med menoragi som oplagt årsag kan man behandle og følge — men vedvarende eller uforklaret mangel skal også udredes.
- Screen for cøliaki ved uafklaret eller recidiverende jernmangel.
- Gennemgå medicinen: syrepumpehæmmer, acetylsalicylsyre, NSAID og antikoagulantia.
GI-udredning (gastroskopi og koloskopi) ved jernmangel hos mand eller postmenopausal kvinde — for malignitet, medmindre der er en klar anden forklaring; og ved vedvarende eller uforklaret mangel hos præmenopausale. Intravenøs jernbehandling i sygehusregi ved manglende hæmoglobinrespons trods korrekt indtag, betydelig intolerans, malabsorption, inflammatorisk tarmsygdom eller behov for hurtig korrektion. Akut henvisning ved svær eller transfusionskrævende anæmi. Anfør ferritin, transferrinmætning, Hb-forløbet og hvad der allerede er forsøgt peroralt — det afgør, om der skal skopieres, gives i.v. jern, eller begge dele.
Uddyb
Hvorfor GI-udredningen er obligat hos manden og den postmenopausale kvinde: uden menstruation er der ingen fysiologisk forklaring på et jerntab, og koloncancer er den diagnose, man ikke må overse. «En klar anden forklaring» betyder dokumenteret cøliaki, kendt malabsorption eller hyppig bloddonation — ikke «spiser nok lidt ensidigt».
Om i.v. jern: indikationen er ikke, at peroralt jern virker langsomt, men at det ikke kan bruges — intolerans, malabsorption eller et tidspres, som en tre måneders peroral kur ikke kan indfri.
Om i.v. jern: indikationen er ikke, at peroralt jern virker langsomt, men at det ikke kan bruges — intolerans, malabsorption eller et tidspres, som en tre måneders peroral kur ikke kan indfri.
Kilde: DSAM · Lægehåndbogen: Jernmangelanæmi · regionale forløbsbeskrivelser
Kilde: DSAM · Lægehåndbogen · pro.medicin.dk · prævalens og symptomevidens: se Uddyb i trin 1 og 2gennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning