Restless legs

Kravet om alle fire er det, der gør diagnosen brugbar — alle fire skal være der, og diagnosen er klinisk; der findes ingen test.

Det tredje kriterium er lindring, mens bevægelsen står på — så længe den varer.

Døgnrytmen i det fjerde kriterium skiller den fra polyneuropati, som ikke har den — se trin 2.

Klaudikatio går den modsatte vej: den forværres af gang, hvor restless legs lindres af bevægelse.

Sameksistensen med polyneuropati er reel og bør ikke få den ene diagnose til at udelukke den anden — en patient med neuropati kan sagtens have restless legs ved siden af.

Akatisien har en tidsmæssig sammenhæng med et præparat og rammer ikke kun benene; spørg til opstart og dosisøgning, se også trin 7.

Behandlingsindikationen er søvnen, og det er værd at holde fast i: lette, intermitterende symptomer uden søvnpåvirkning behandles intermitterende eller slet ikke, se trin 9.

Periodiske bensbevægelser under søvn følger ofte med — og partneren er den, der kan fortælle om det, der sker om natten.

Tærsklen på 75 er højere end laboratoriets nedre grænse, og det er hele pointen: en ferritin, der er normal for befolkningen, kan være for lav for hjernen hos den med restless legs.

CRP tages med, fordi ferritin er en akutfasereaktant og kan være falsk høj ved inflammation — en normal ferritin med forhøjet CRP er ikke betryggende.

Loftet står på trin 5 og er lige så vigtigt: der findes en øvre grænse, hvor jern ikke må gives, uanset hvor lav ferritin ser ud.

Ferritin er en akutfasereaktant og kan være falsk høj ved inflammation, men den kan ikke omvendt beskytte mod at fylde jern på en patient, der allerede er mættet.

Det er dét ene tal, der gør forskellen på at behandle en jernmangel og at starte en jernophobning.

Prøvebetingelserne er en del af anbefalingen — fastende om morgenen og uden jerntilskud det seneste døgn — fordi transferrinmætningen svinger betydeligt over døgnet og efter indtag.

Graviditetsformen er den hyppigste sekundære og bør beroliges: den svinder som regel efter fødslen, og jernstatus er særligt relevant netop dér.

Kronisk nyresygdom og dialyse er den anden sekundære årsag, der skal afklares, før der lægges behandling oveni.

Rækkefølgen gælder hele kortet: jern, sanering af medicin, og først derefter behandling — se trin 9.

Mirtazapin er den, der særligt forværrer, men de fleste antidepressiva kan gøre det — også SSRI og SNRI.

De sederende antihistaminer hører med på listen over det, der forværrer; spørg direkte til dem.

Er præparatet nødvendigt, er det stadig værd at vide, at det bidrager — det ændrer forventningen til behandlingen på trin 9.

Tidspunktet er det vigtige ved koffein og alkohol — det er ikke et generelt forbud, men et spørgsmål om, hvornår på dagen de indtages.

«Moderat» ved motion er ikke en høflighedsfrase: intens træning sent på dagen kan forværre, og det er den regelmæssige moderate aktivitet, der hjælper.

Søvnhygiejnen hænger sammen med trin 3 — det er søvnen, der er behandlingsmålet, og de to indsatser trækker samme vej.

Forudsætningerne skal være opfyldt, før der behandles, og de to første trin er de vigtigste: jernstatus rettet og forværrende medicin fjernet.

Intermitterende behandling er en reel mulighed og bør overvejes hos den, hvis symptomer kommer i perioder.

Gabapentinoidernes fortrin er fraværet af augmentation, se næste trin — det er hovedargumentet for skiftet i førstevalget.

Fælden er, at augmentation ser ud som utilstrækkelig behandling, og den nærliggende reaktion — mere medicin — er præcis den, der forværrer.

De tre kendetegn skal kunne genkendes: tidligere debut på døgnet, spredning til armene, og en samlet forværring i forhold til udgangspunktet før behandlingen.

Håndteringen — udtrapning, skift til gabapentinoid og jernstatus igen — hører ofte hjemme neurologisk, se trin 12.

Kinin har ingen plads ved restless legs — og tilstanden må ikke forveksles med natlige lægkramper, se trin 2.

Benzodiazepinet dæmper symptomoplevelsen uden at behandle noget, og afhængigheden bliver et selvstændigt problem oven i søvnbesværet.

Opioider har en dokumenteret effekt ved svær, behandlingsresistent restless legs, men beslutningen hører i specialistregi og ikke i praksis.

Augmentationsmistanken bør stå eksplicit i henvisningen og ikke skjules i en beskrivelse af «forværring» — forværring under dopaminagonist er augmentation, til det modsatte er vist.

Diagnostisk tvivl er en legitim henvisningsgrund i sig selv, særligt hvor polyneuropati eller en anden neurologisk tilstand kan ligge ved siden af, se trin 2.