Apopleksi & TCI — opfølgning

Hvorfor «sidst set rask» og ikke «vågnede med det». Vinduet regnes fra det sidste tidspunkt, hvor nogen så patienten uden symptomer. Vågner patienten med udfald, er det tidspunktet, hun gik i seng — og netop dér ligger de patienter, hvor en forkert tidsangivelse koster behandlingen.

Trombektomivinduet er længere end trombolysevinduet, og udvælgelsen sker på skanning i afdelingen. Det er derfor ikke almen praksis' opgave at afgøre, om der er gået for lang tid — patienten sendes ind.

TCI uden akut visitation er den klassiske forpassede mulighed: symptomerne er svundet, konsultationen føles afsluttet, og risikoen i de følgende dage er den højeste, den nogensinde bliver.

Hvem hører til hvilken gruppe. Minor stroke defineres i vejledningen ved NIHSS højst 3, højrisiko-TCI ved ABCD2 mindst 4. Begge tal står i epikrisen; de skal ikke beregnes i almen praksis, men de forklarer, hvorfor to patienter med samme diagnose har fået hver sit regime.

Kildeforskel, du bør kende: Lægehåndbogen (2023) angiver DAPT i 3 måneder ved storkarsygdom og nævner ikke tre-ugers-regimet ved minor stroke og TCI. Opslaget følger nNBV, som er den neurologiske specialevejledning.

Acetylsalicylsyre med dipyridamol er et ældre, ligeværdigt alternativ til monoterapi og ses stadig hos patienter, der har haft det i årevis.

Hvorfor tidspunktet flyttede sig. nNBV's grænser bygger på nyere data om tidlig opstart efter iskæmisk apopleksi, hvor den frygtede hæmoragiske transformation viste sig sjældnere end antaget — mens risikoen for ny emboli i ventetiden er reel. Det er derfor, de nye tal er tidligere og ikke senere.

Den kombination, der ikke er tilsigtet: pladehæmmer plus antikoagulans øger blødningsrisikoen betydeligt og har kun indikation i afgrænsede situationer, typisk efter koronart indgreb og da med en udløbsdato. Står der ingen dato, er det som regel en forglemmelse i overgangen mellem sektorer.

Nyfundet atrieflimren efter apopleksi påvirker også kørekortet — se trin 6.

Sådan håndterer du LDL-forskellen i praksis: behandl mod det laveste af målene, hvis patienten tåler det, og lad være med at trappe op mod 1,4, hvis bivirkningerne begynder. Forskellen mellem 1,8 og 1,4 ændrer sjældent præparatvalget — den ændrer, hvornår du er tilfreds. Se dyslipidæmi-opslaget for optrapning og for kriterierne for PCSK9-hæmmer, som nNBV nævner ved højrisikopatienter.

Det, der falder ud af kontrollen: fysisk aktivitet, alkohol og vægt hører med, og det samme gør søvnapnø — udiagnosticeret obstruktiv søvnapnø (OSA) findes hos op til to tredjedele af apopleksipatienter. Spørg til snorken og dagtræthed; det er ikke et spørgsmål, patienten selv bringer op.

Let apopleksi betyder i vejledningen, at symptomerne er remitteret inden en uge, eller at der kun er et ubetydeligt restsymptom.

Uanset point skal der altid foretages en konkret vurdering af synsfeltdefekt og kognitive deficit — de kan i sig selv udelukke kørsel, selv når pointtallet er lavt.

Synsfeltkravet, gruppe 1: binokulært synsfelt på mindst 120° vandret, mindst 50° til hver side og 20° op og ned, uden udfald inden for 20° fra fiksationspunktet. Ved synsfeltdefekt eller mistanke om en: øjenlæge med automatisk perimetri (evt. Esterman). En homonym hemianopsi opfylder derfor som regel ikke kravene.

Det er et lægeligt kørselsforbud — mundtligt og journalført, uden indberetningspligt.

Carotisstenose eller atrieflimren uden behandlingstilbud, og ustabile tilstande i det hele taget, giver seks måneder og speciallægevurdering, før forbuddet ophæves.

Tommelfingerreglen for gruppe 2 står i vejledningen selv: som udgangspunkt dobbelt så lang tid som gruppe 1. Det er værd at sige højt til erhvervschaufføren tidligt i forløbet, fordi det har konsekvenser for sygemelding og arbejdsplads, som ikke løses i sidste uge.

Synsfeltkravet, gruppe 2: 160° vandret, 70° til hver side, 30° op og ned, og intet udfald inden for 30° fra fiksationspunktet.

Blanketten og processen står i kørekort-opslaget.

Hvorfor besøget skal ligge tidligt. Det er i de første måneder, profylaksen enten falder på plads eller falder fra: pladehæmmeren skal skiftes til monoterapi, statinen kontrolleres, blodtrykket titreres, og den akutte fases ordinationer skal blive til en varig plan. Ligger første kontrol efter et halvt år, er den mulighed passeret.

Post-stroke fatigue forklares sjældent for patienten, og den forveksles let med dovenskab eller depression af pårørende og arbejdsplads. En kort forklaring af, at den er en almindelig følge og aftager langsomt, gør en forskel for, hvordan resten af forløbet forstås.

Genoptræningsplanen er kommunens indgang — findes den ikke, sker der ingenting, uanset hvad epikrisen anbefaler.

Hvorfor tidsvinduet er så kort. Risikoen for ny apopleksi ved en symptomgivende carotisstenose er højest i dagene og de første uger efter symptomdebut og falder derefter. Operationens egen risiko er den samme hele vejen — derfor forsvinder nettogevinsten, når den forebyggende effekt er blevet lille.

Almen praksis' rolle er sjældent at henvise til kirurgien, men at opdage, at ultralyden mangler. Det sker især hos patienter, der er udskrevet hurtigt efter et let forløb, og hos dem, der har været indlagt på en anden afdeling end apopleksienheden.

Asymptomatisk stenose er en anden situation og opereres kun undtagelsesvis — konferér med karkirurgisk afdeling frem for at henvise til operation.