Dyslipidæmi

Hvorfor to målinger: variationen mellem målinger er stor nok til at flytte en patient over eller under en behandlingstærskel.

I grænsezonen er det rimeligt at forsøge livsstil først — men aftal, hvornår I måler igen, ellers bliver «vi prøver med livsstilen» til ingen beslutning.

Lp(a) ændrer ikke LDL-målet, og der findes endnu ingen godkendt Lp(a)-sænkende behandling — behandlingen retter sig fortsat mod LDL og den øvrige risikoprofil. Værdien af målingen er, at den flytter grænsepatienten og finder familier.

Baseline og rutinekontrol er to forskellige ting, og de bliver ofte læst som én: at der ikke skal kontrolleres rutinemæssigt bagefter, betyder ikke, at der ikke skal måles før. Uden en udgangsværdi kan en senere værdi ikke tolkes — og så seponeres behandlingen på et tal, man ikke ved hvad betyder.

Rosuvastatin metaboliseres ikke via CYP3A4 og er derfor alternativet ved uundgåelig komedicin med de midler, der er nævnt ovenfor.

Fibrat kun ved statinkontraindikation. PCSK9-hæmmer, anionbyttere og bempedoinsyre er specialistpræparater — se trin 6.

Efter opstart er der ikke grundlag for rutinemæssig kontrol af ALAT eller CK. ALAT måles ved symptomer eller objektive tegn på leverpåvirkning (hepatomegali, ikterus); CK måles ved myalgi. Begrundelsen for ikke at måle CK rutinemæssigt er værd at kende: fysiologiske udsving er hyppige — fysisk belastning alene hæver værdien — og rutinemålinger fører derfor til unødvendige behandlingsophør.

Kildeuenighed: ældre udgaver af DCS' vejledning og flere regionale basislister angiver ALAT-kontrol 6–8 uger efter start og derefter 1–2 gange årligt. Den nyere anbefaling og pro.medicin.dk fraråder rutinekontrol; opslaget følger den nyere linje. Støder du på den anden, er det derfra, den stammer.

CK er steget — tre svar. Over 10 × øvre referenceinterval: pausér, kontrollér nyrefunktionen, og mål CK igen efter 2 uger; vær særligt opmærksom på rhabdomyolyse — muskelsmerter, manglende kræfter og mørkfarvet urin. Under 10 × ULN uden symptomer: fortsæt behandlingen og kontrollér CK inden for 2–4 uger; en let forhøjelse er ikke i sig selv grund til at stoppe. Under 10 × ULN med symptomer: pausér til CK er normaliseret, og genoptag med lavere dosis eller et andet statin. Overvej altid en anden forklaring — hård fysisk aktivitet i dagene før prøven er den hyppigste. Forbliver CK høj efter seponering, tænk myopati af anden årsag.

ALAT er steget — samme systematik. Pausér eller reducér dosis afhængigt af symptomer og stigning, og gentag ALAT inden for 4 uger. Når den er normaliseret, kan forsigtig genoptagelse — eventuelt med et andet statin — overvejes. Forbliver ALAT høj efter seponering, er det ikke statinen: overvej alkohol, fedtlever og viral hepatitis, henvis til ultralyd og eventuelt gastromedicinsk vurdering, med lavere tærskel for ultralyd hos den normalvægtige.

Rækkefølgen er pointen: når målet ikke nås på en tålt statindosis, giver tillæg af ezetimibe mere effekt for færre bivirkninger end den sidste optitrering. Det er også det, der skal være forsøgt, før patienten henvises til PCSK9-hæmmer — se trin 6.

Ved reel statinintolerans er ezetimibe alene bedre end ingenting, men sjældent nok til at nå målet hos højrisikopatienten.

Fiskeolie ved højt triglycerid er et andet spørgsmål end fiskeolie som forebyggelse. Forbeholdet ovenfor gælder kolesterolsænkende forebyggelse — der er fiskeolie uden dokumenteret klinisk effekt, og det er dér, patienterne selv køber den. Ved udtalt hypertriglyceridæmi sænker højdosis omega-3 derimod triglycerid målbart. Men det må ikke stå alene: risikoen er akut pankreatit, og håndteringen er alkoholophør, kostomlægning og diabetesregulering først — omega-3 kan højst være et supplement, aldrig en erstatning.

Spørg til håndkøbet. Mange har allerede købt fiskeolie; håndkøbsdosis ligger langt under de 2–4 g EPA/DHA, der overhovedet er undersøgt til triglyceridsænkning.

Opslaget tager ikke stilling til, om det skal bruges — dansk vejledning anfører ikke omega-3 som standardbehandling ved højt triglycerid, og datagrundlaget for kliniske endepunkter er omdiskuteret. Sig til patienten, hvad forbeholdet gælder, ellers lyder «fiskeolie frarådes» som et generelt forbud.