Epilepsi — shared care

Arbejdsdelingen er klar på papiret og udvandes i praksis, fordi kontakten med patienten ligger her: det er i almen praksis, recepten fornyes, den nye medicin ordineres, graviditeten konstateres og kørekortet kommer på tale.

Derfor er kortet bygget om receptfornyelsen frem for om epilepsien. Hvert af de følgende trin er noget, der skal tjekkes i den situation.

Det, der ikke hører hjemme her, er at ændre dosis ved gennembrudsanfald. Led efter årsagen på trin 8, og kontakt neurolog frem for at titrere op på egen hånd.

Programmet er ikke en advarsel, men et sæt betingelser, der skal være opfyldt, for at behandlingen overhovedet må fortsætte: en dokumenteret indikation, effektiv prævention og en årlig specialistvurdering.

Den typiske fejl er passiv: recepten fornyes, uden at betingelserne er efterset.

At stoppe behandlingen er ikke løsningen — brat seponering er farlig, se trin 5. Er betingelserne ikke opfyldt, er handlingen at få patienten vurderet, ikke at afvise recepten.

Reglen er bevidst uden nuancer. En alvorlig hudreaktion kan ikke skelnes fra et banalt udslæt fra begyndelsen, og det er derfor «ethvert nyt udslæt» og ikke «udslæt med disse karakteristika».

Optitreringsfasen er den kritiske, og det er også derfor, lamotrigin optitreres langsomt. En patient, der har taget stabil dosis i år, har ikke den samme risiko — men reglen om pause gælder stadig, indtil årsagen er kendt.

Beskeden skal gives ved opstart, ikke ved den konsultation, hvor udslættet er kommet. Til den tid har patienten typisk taget yderligere doser.

Faldgruben er, at symptomerne ligner det, man ellers ville tilskrive epilepsien eller alderen: træthed, konfusion og flere anfald. Uden en natriumværdi bliver konklusionen let, at behandlingen skal øges.

Nye anfald hos en velbehandlet patient på oxcarbazepin er derfor en indikation for at måle natrium, før noget andet gøres.

Den ældre patient med flere præparater er den, hvor risikoen samler sig: thiazid og SSRI er hyppige i den gruppe, og effekterne lægger sig oven i hinanden.

Den situation, trinnet handler om, ser harmløs ud: patienten har ikke hentet medicinen i et stykke tid og beder om en ny recept. At udskrive den uden at spørge er en forpasset lejlighed.

Spørg, hvornår den sidste tablet blev taget, og afklar årsagen frem for blot at genordinere.

Ønsket om at stoppe er legitimt og hører hjemme i neurologisk regi, hvor det kan planlægges med aftrapning. Det, der er farligt, er ikke ophøret, men det brate ophør.

De to retninger forveksles let, og konsekvenserne er forskellige. Den ene giver nedsat effekt af p-pillerne; den anden giver en svingende lamotriginkoncentration og bivirkninger, når den stiger igen.

Den pillefri uge er den overraskende del: koncentrationen stiger, når østrogenet holder pause, og patienten kan få bivirkninger netop i den uge uden at forbinde det med præventionen.

Beslutningen om præventionsregime og eventuel dosisjustering hører hjemme hos neurologen — det, der hører til her, er at opdage koblingen, når præventionen ordineres.

Perikon er værd at nævne ved navn — det er en kraftig enzyminduktor og en klassisk kilde til gennembrudsanfald. Det er en af de få interaktioner, der kun findes ved at spørge.

Antibiotika står også på listen og kan ændre koncentrationen betydeligt.

Den praktiske regel er at slå op, hver gang der ordineres noget nyt til en patient i antiepileptisk behandling — også når præparatet virker uskyldigt. Interaktionerne er talrige nok til, at hukommelsen ikke rækker.

Rækkefølgen er pointen: led efter årsagen, før du henviser til dosisøgning.

Spørgsmålet om manglende indtag skal stilles uden bebrejdelse, ellers får man ikke svaret. «Hvor mange gange om ugen sker det, at en dosis bliver glemt?» giver et brugbart svar; «tager du din medicin?» gør ikke.

Graviditet står med på listen og er både en årsag til flere anfald og en situation, der kræver hurtig kontakt til neurolog, se trin 9.

Rækkefølgen af de to beskeder afgør, hvordan de høres. Sig det, der ikke skal gøres, først.

Afvejningen er værd at sige eksplicit: ukontrollerede anfald i graviditeten er farligere for både mor og foster end de fleste af præparaterne. Det er den sætning, der gør instruktionen troværdig.

Folinsyre inden konception er den del, der forudsætter planlægning, og dermed den, der taler for prækonceptionel rådgivning frem for rådgivning ved konstateret graviditet.

Emnet skal rejses aktivt, fordi patienten sjældent spørger selv, og fordi det har store konsekvenser at få det galt.

Reglerne er kategori- og anfaldsafhængige og kan ikke gengives som ét tal. Slå de gældende krav op i den konkrete situation frem for at huske et interval — og henvis til neurolog, når vurderingen kræver stillingtagen til anfaldstypen.

Erhvervskørekort kræver særskilt stillingtagen, fordi reglerne afhænger af kørekortkategorien. Det er også derfor, den ikke må komme som en overraskelse ved den næste fornyelse.