Svimmelhed

Akut vedvarende (AVS) ledsages typisk af kvalme, opkastning, usikker gang og hovedbevægelsesintolerans. Episodisk spontan (s-EVS): sekunder er oftest uspecifikt.

BPPV er den hyppigste enkeltårsag — men tallene spænder vidt. Lægehåndbogens symptomartikel angiver, at 93 % af svimmelhed i almen praksis skyldes BPPV, mens samme kildes BPPV-artikel citerer amerikanske tal på ca. 20 % af vertigo; andre danske kilder siger ca. 25 %, og hos ældre tilskrives kun ca. 15 % vestibulære årsager overhovedet. Tag spændet som udtryk for definitions- og populationsforskelle. Budskabet holder uanset: BPPV overses systematisk — lav Dix-Hallpike med lav tærskel.

HINTS+ har fire elementer. Head Impulse: korrektionssakkade taler for perifer årsag; normal test uden sakkade er alarmerende. Nystagmus: retningsskiftende eller vertikal taler altid for central; ved perifer årsag intensiveres den ved blik mod den raske side (Alexanders lov). Test of Skew: vertikal refiksationssakkade ved alternerende afdækning taler for central. + hørelse testet med knitrende fingre. Ét patologisk element er nok til at mistænke central årsag.

HINTS+ er mere følsom end MR i de første to døgn: inden for de første 48 timer har HINTS højere sensitivitet for iskæmisk apopleksi i bagre kredsløb (96–100 %) end MR-skanning (72–87 %). En normal tidlig skanning kan altså give falsk tryghed. CT kan ikke udelukke central årsag — den bruges til at udelukke blødning, hvorefter MR er den relevante undersøgelse. Metoden forudsætter, at patienten kan medvirke, og har en vis interobservatørvariabilitet.

Ved vestibulær neuritis med høretab skal man tænke labyrintit eller central årsag i stedet — høretabet er det, der flytter diagnosen.

Behandlingen af vestibulær neuritis: kortvarig antiemetika de første døgn, derefter tidlig mobilisering og vestibulær træning. Længerevarende sedativa forsinker kompensationen og er den hyppigste behandlingsfejl. Henvis subakut til ØNH mhp. bekræftelse af diagnosen, instruktion i rehabiliteringsøvelser og stillingtagen til kortikosteroid.

POTS-kriteriet er aldersafhængigt, og det er den fælde, der koster diagnoser hos teenagere: voksne skal stige mindst 30 slag/min eller til mindst 120 slag/min · unge 12–19 år mindst 40 slag/min, fordi de har et kraftigere fysiologisk respons — voksengrænsen overdiagnosticerer dem. Målt inden for 10 minutter i stående stilling, med betydelig ortostatisk intolerans, uden anden åbenlys årsag, og med symptomer i mindst 3 måneder. Praktisk: lad patienten ligge 5–10 minutter, mål puls og BT, lad hende rejse sig og mål igen efter 1, 3, 5 og 10 minutter. Debuterer ofte efter virusinfektion, graviditet, vækstspurt eller sengeleje; forværres af varme, menstruation, dehydrering og langvarig stående stilling. Symptombilledet — hjertebanken, ørhed, træthed og koncentrationsbesvær hos en ung kvinde — fejltolkes ofte som angst.

Vedvarende uspecifik svimmelhed over 3 måneder: persisterende postural-perceptuel svimmelhed (tidligere kronisk subjektiv svimmelhed) opstår ofte EFTER en akut vestibulær episode og vedligeholdes af opmærksomhed på symptomet og undgåelsesadfærd. Behandlingen er vestibulær træning, gradueret eksponering og eventuelt SSRI — ikke flere skanninger.

Hvorfor refraktær BPPV skal videre: ca. 80 % sidder i den posteriore buegang, men horisontal og anterior BPPV kræver andre manøvrer, og lokalisationen kræver fuld otoneurologisk undersøgelse. Dertil kan kun ØNH henvise til reponeringsstol — den mekaniske drejestol, der kan behandle det, håndmanøvrer ikke løser. Henvis også ved komorbiditet, der forhindrer manøvren: nakkelidelse, svær kyfose, tidligere halskirurgi.

Og modsat: en ny specialistvurdering uden nyt fund bekræfter patientens bekymring frem for at lindre den. POTS-mistanke hører i kardiologisk eller autonomt regi, ikke hos ØNH.