DiagnoseHbA1c og glukose

Diagnose

ICD-10 / formel definition

ICD-10 R73.0. Prædiabetes er en risikotilstand, ikke en sygdom — og et fund der bør udløse en samlet risikovurdering.

Kriterier

HbA1c 42–47 mmol/mol

HbA1c 37–41 mmol/mol — let forhøjet

Overvægt

Abdominal fedme

Familiær disposition til type 2-diabetes

Tidligere gestationel diabetes

Hypertension

Dyslipidæmi

Fysisk inaktivitet

Bidragende medicin: steroid·antipsykotikum

Livsstilsintervention aftalt

Faldgruber & differentialdiagnoser

44% med HbA1c 42–47 udvikler diabetes over 14 år — 21% i området 37–42

Prædiabetes er i sig selv forbundet med øget kardiovaskulær risiko, uafhængigt af om det bliver til diabetes: relativ risiko øget cirka 77% i området 42–47

Metformin anbefales først når diabetes er diagnosticeret — livsstilsintervention er mere effektiv i gråzonen

HbA1c kan ikke stå alene som risikomål og duer ikke til opsporing hos alle

HbA1c er misvisende ved anæmi, hæmoglobinopati, nyresvigt og nylig transfusion — brug da fasteglukose eller OGTT

HbA1c 48 eller derover bekræftes med gentagen måling før diabetesdiagnosen står fast

Suppler med

HbA1c, blodtryk, lipidstatus, vægt og talje, rygestatus, familieanamnese samt eGFR og albumin/kreatinin-ratio

HbA1c og glukose

grænserne — og hvornår HbA1c ikke gælder

De diagnostiske grænser

HbA1c 48 mmol/mol eller derover	Diabetes — bekræftes ved gentagen måling
HbA1c 42–47 mmol/mol	Prædiabetes
Fasteplasmaglukose 7,0 mmol/l eller derover	Diabetes — bekræftes
OGTT 2-timers værdi 11,1 mmol/l eller derover	Diabetes
Tilfældig glukose 11,1 mmol/l eller derover med symptomer	Diabetes — her kræves ikke gentagelse

Når HbA1c ikke kan bruges

HbA1c måler den gennemsnitlige glukose over erytrocytternes levetid — alt der ændrer den levetid, gør tallet misvisende

Falsk lav HbA1c: hæmolyse, blødning, nylig transfusion, jernbehandling i opstartsfasen, graviditet, svær nyresygdom og hypersplenisme

Falsk høj HbA1c: jernmangel, B12-mangel, splenektomi og visse hæmoglobinopatier

Ved hæmoglobinopati eller uforklaret uoverensstemmelse mellem HbA1c og glukoseværdier bruges fasteglukose eller OGTT i stedet

HbA1c halter efter. Ved hurtigt indsættende hyperglykæmi — nydiagnosticeret type 1-diabetes eller steroidudløst — kan HbA1c stadig være normal. Mål glukose

Praktisk

HbA1c kræver ikke faste og kan tages på et hvilket som helst tidspunkt — det er dens væsentligste praktiske fordel

Én forhøjet værdi er ikke en diagnose undtagen ved klassiske symptomer med tilfældig glukose over 11,1

Ved diskrepans mellem HbA1c og fasteglukose gentages begge frem for at vælge den ene

KildeDSAM: Type 2-diabetes · Lægehåndbogen · pro.medicin.dk · tjekket

1 Hvad tallet betyder 42–47 mmol/mol ▾

Type 2-diabetes →

Prædiabetes defineres i Danmark oftest ved HbA1c 42–47 mmol/mol.
Diabetes stilles ved 48 eller derover, bekræftet ved gentagen måling.
Ved HbA1c 48 eller derover: gentag målingen for at bekræfte diagnosen, før diabetesbehandling påbegyndes.
Gråzonen er ikke en sygdom, men et varsel med en handlemulighed, se trin 12.

Uddyb

Et fund i gråzonen bør ses sammen med det øvrige billede — HbA1c kan ikke stå alene, se trin 4.

Det praktiske spørgsmål ved fundet er ikke «hvad hedder det», men hvad det er en anledning til, og det står på trin 5 og 8.

Kilde: DSAM: Type 2-diabetes — opfølgning og behandling

2 Risikoen for at udvikle diabetes 44 % over 14 år i gråzonen ▾

44 % af personer med HbA1c 42–47 mmol/mol udvikler diabetes inden for de følgende 14 år.
I området 37–42 mmol/mol er det 21 %.
Det er tal, man kan sige højt: det er hverken «du får diabetes» eller «det er ingenting».
Det er cirka hver anden over 14 år, og udviklingen kan påvirkes.

Uddyb

Tallene stammer fra DSAM's vejledning fra 2012 og bygger på ældre kohorter — størrelsesordenen er ikke omstridt, men de er ikke nye.

Værdien af tallet ligger i, at det kan siges. Uden det bliver samtalen enten alarmerende eller bagatelliserende, og ingen af delene giver patienten noget at handle på.

Fjortenårshorisonten er værd at nævne med: risikoen er reel, men den er ikke akut, og der er tid til at gøre noget ved den.

Kilde: DSAM: Type 2-diabetes, et metabolisk syndrom (2012)

3 Risikoen er ikke kun diabetes prædiabetes er selv en kardiovaskulær risiko ▾

Prædiabetes er i sig selv forbundet med øget kardiovaskulær risiko, uafhængigt af om det udvikler sig til diabetes.
Sammenlignet med HbA1c under 37 er den relative risiko for hjerte-kar-sygdom øget cirka 77 % i området 42–47.
For hver stigning i HbA1c på 5 mmol/mol stiger risikoen for død med omkring 25 %, uafhængigt af øvrige risikofaktorer.
Det er derfor, fundet skal føre til en samlet risikovurdering — ikke kun til en glukosesamtale.

Uddyb

Fundet er en anledning til at se på blodtryk, lipider, rygning og vægt, ikke kun på sukkeret — se trin 8.

Uafhængigheden af diabetesudviklingen betyder, at risikoen er der nu — også hos den, der aldrig når over 48.

Den relative risiko skal oversættes til patientens egen situation, og det gøres bedst ved den samlede risikovurdering på trin 8 frem for ved at gentage procenten.

Kilde: DSAM: Type 2-diabetes, et metabolisk syndrom · Dansk Cardiologisk Selskab NBV

4 HbA1c kan ikke stå alene heller ikke til opsporing ▾

HbA1c kan ikke stå alene som mål for risiko og duer ikke til opsporing hos alle.
Brug det sammen med det øvrige billede, se trin 8.
HbA1c kan være misvisende ved tilstande, der påvirker erytrocytternes levetid, se trin 11.
Et normalt HbA1c udelukker ikke forhøjet kardiovaskulær risiko.

Uddyb

Begrænsningen er dobbelt: HbA1c duer ikke til opsporing hos alle, og det kan ikke stå alene som mål for den samlede risiko, som er dét, behandlingen skal rette sig mod.

Ved tilstande, der påvirker erytrocytternes levetid, bruges fasteglukose eller OGTT, se trin 11.

Modsat skal et fund i gråzonen ikke stå alene som beslutningsgrundlag. Det er de øvrige risikofaktorer, der afgør, om der skal statin, se trin 8.

Kilde: DSAM: Type 2-diabetes — opfølgning og behandling

5 Livsstil — ikke metformin medicin først når diagnosen er stillet ▾

Farmakologisk behandling anbefales først, når diagnosen diabetes er stillet.
Metformin kan forsinke udviklingen, men ikke så effektivt som intensiv livsstilsintervention.
Evidensen for medicin ved HbA1c under 48 er ikke etableret.
Tilbyd livsstilsintervention i primærsektoren sammen med screening for de øvrige risikofaktorer.

Uddyb

Sammenligningen er værd at kende ordret: metformin kan forsinke udviklingen, men ikke så effektivt som intensiv livsstilsintervention — den ikke-farmakologiske indsats er ikke den næstbedste.

Det ændrer ikke, at fundet skal føre til handling — bare at handlingen er en anden end en recept.

Statin er en anden sag og afgøres af den samlede kardiovaskulære risiko på trin 8, ikke af glukosetallet.

Kilde: DSAM: Type 2-diabetes — opfølgning og behandling

6 Realistiske mål virker bedre 5–10 % vægttab — og stabilisering tæller ▾

Realistiske mål virker bedre end ambitiøse.
Et vægttab på 5–10 % er meningsfuldt.
For mange er en stabilisering af vægten i sig selv en succes.
Regelmæssig motion, kostomlægning og rygestop — samme basistilbud som ved diabetes, bare tidligere i forløbet.

Uddyb

Realistiske mål virker bedre end ambitiøse. Et vægttab på 5–10 % er meningsfuldt.

Stabiliseringen er for mange i sig selv en succes og kan nævnes som et resultat.

Rygestop hører med i basistilbuddet og har den største effekt på den kardiovaskulære risiko, som trin 3 handler om — også selv om det ikke påvirker HbA1c.

Kilde: DSAM: Type 2-diabetes — opfølgning og behandling

7 Det kommunale tilbud dér ligger den vedvarende støtte ▾

Henvis til kommunalt forebyggelsestilbud, hvor det findes — det er dér, den vedvarende støtte ligger.
Konsultationen kan ikke bære et livsstilsforløb alene.
Aftal en opfølgning i praksis ved siden af, se trin 10.

Uddyb

Henvis til kommunalt forebyggelsestilbud, hvor det findes — det er dér, den vedvarende støtte ligger.

Opfølgningen i praksis er ikke overflødig ved siden af: det er dér, tallet på trin 10 følges, og de øvrige risikofaktorer holdes i syne.

Kilde: DSAM: Type 2-diabetes — opfølgning og behandling · Sundhedsstyrelsen

8 Den samlede risikovurdering det er dét, fundet er en anledning til ▾

Dyslipidæmi →Hypertension →Overvægt →

Blodtryk · lipidstatus · vægt og talje · rygestatus · familieanamnese · albumin/kreatinin-ratio og eGFR.
Beregn den samlede kardiovaskulære risiko og tag stilling til statin efter gældende retningslinjer.
Ikke kun ud fra glukosetallet — se trin 3.
Kortene i chiprækken dækker blodtryk, lipider og vægt.

Uddyb

Albumin/kreatinin-ratio står med, fordi den ofte springes over ved prædiabetes — den hører til risikovurderingen og ikke først til diabetesopfølgningen.

Statinbeslutningen træffes på den samlede risiko, og et HbA1c i gråzonen er ét blandt flere input. Retningslinjerne, ikke glukosetallet, afgør.

Taljemålet tilføjer noget ud over vægten og er hurtigt at tage; den centrale fedme er den, der hænger sammen med det øvrige metaboliske billede.

Kilde: DSAM: Type 2-diabetes — opfølgning og behandling · Dansk Cardiologisk Selskab NBV

9 Grupperne med særlig risiko GDM, PCOS, steroid og antipsykotika ▾

Kvinder med tidligere gestationel diabetes har markant forhøjet risiko og bør følges systematisk.
Overvej PCOS, steroidbehandling og antipsykotika som bidragende faktorer.
Familieanamnesen hører med, se trin 8.

Uddyb

Kvinder med tidligere gestationel diabetes har markant forhøjet risiko og bør følges systematisk, se trin 10.

PCOS, steroidbehandling og antipsykotika overvejes som bidragende faktorer.

Steroidbehandling giver ofte et forbigående billede, men den langvarige behandling er en reel risikofaktor og bør ses i sammenhæng med behandlingsindikationen.

Kilde: DSAM: Type 2-diabetes — opfølgning og behandling · Lægehåndbogen

10 Opfølgningen HbA1c årligt — hyppigere tæt på 48 ▾

Gentag HbA1c årligt.
Hyppigere ved værdier tæt på 48, ved vægtøgning eller ved nye risikofaktorer.
Følg samtidig de øvrige risikofaktorer fra trin 8, ikke kun glukosetallet.
Sæt kontrollen i systemet — ellers bliver den ikke til noget.

Uddyb

Gentag HbA1c årligt — hyppigere ved værdier tæt på 48, ved vægtøgning eller ved nye risikofaktorer.

Hyppigere kontrol tæt på 48 hænger sammen med, at en værdi på 48 eller derover skal bekræftes ved gentagen måling, se trin 1.

Kontrollen skal omfatte mere end tallet. Vægt, blodtryk og rygestatus tager få minutter og er dét, der bærer risikoen, se trin 3.

Kilde: DSAM: Type 2-diabetes — opfølgning og behandling

11 Når HbA1c er misvisende anæmi, hæmoglobinopati, nyresvigt, transfusion ▾

HbA1c kan være misvisende ved tilstande, der påvirker erytrocytternes levetid: anæmi, hæmoglobinopati, nyresvigt, nylig transfusion.
Brug da fasteglukose eller OGTT.
Tjek hæmoglobin, når HbA1c ikke passer til det kliniske billede.

Uddyb

HbA1c kan være misvisende ved tilstande, der påvirker erytrocytternes levetid: anæmi, hæmoglobinopati, nyresvigt og nylig transfusion. Brug da fasteglukose eller OGTT.

Nyresvigt og hæmoglobinopati er de to, hvor fasteglukose eller OGTT bør vælges fra begyndelsen frem for at forsøge at tolke et HbA1c, der ikke kan bruges.

Kilde: DSAM: Type 2-diabetes — opfølgning og behandling · Lægehåndbogen

12 Sig det, så det kan bruges hverken bagatellisering eller alarm ▾

Prædiabetes er ikke en sygdom, men et varsel med en handlemulighed.
Undgå både bagatellisering («det er bare lidt højt») og alarmering («du er på vej til diabetes»).
Det brugbare budskab: cirka hver anden udvikler diabetes over 14 år, risikoen kan påvirkes betydeligt, og vi følger tallet.
Diagnosen kan i sig selv give bekymring og forsikringsmæssige konsekvenser — vær bevidst om, hvad du skriver som diagnose frem for som observation.

Uddyb

Journalspørgsmålet er reelt: diagnosen kan i sig selv give bekymring og forsikringsmæssige konsekvenser, og fundet kan beskrives som en observation frem for som en diagnose.

Den mellemste formulering rammes med tal: cirka hver anden udvikler diabetes over 14 år, risikoen kan påvirkes, og vi følger tallet.

Slut altid med, hvad der sker nu: hvad tilbydes, hvornår måles der igen, og hvad ser vi på ved siden af tallet.

Kilde: DSAM: Type 2-diabetes — opfølgning og behandling · Lægehåndbogen

Kilde: DSAM: Type 2-diabetes — opfølgning og behandling · DSAM: Type 2-diabetes, et metabolisk syndrom · Dansk Cardiologisk Selskab NBVgennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning