Diagnose
Diagnose
ICD-10 / formel definition
ICD-10 R00.2 palpitationer. Beskrivelsen skiller: pludselig start og ophør taler for arytmi.
Kriterier
Regelmæssig hjertebanken
Uregelmæssig hjertebanken
Pludselig start og pludseligt ophør
Anfaldsvise episoder frem for vedvarende hjertebanken
Ledsagende synkope·brystsmerter·åndenød
Puls palperet under anfald
12-aflednings-EKG optaget uden for anfald
Faldgruber & differentialdiagnoser
Pludselig start og ophør taler for arytmi; gradvis start og ophør taler for sinustakykardi eller angst
Atrieflimren skal dokumenteres, ikke gættes — uden EKG under anfald er diagnosen ikke stillet
Synkope sammen med palpitationer er et alarmtræk og hører til kardiologisk vurdering
Suppler med
Notér anfaldenes varighed og hyppighed. 12-aflednings-EKG, TSH, hgb og elektrolytter. Holter eller event-recorder efter anfaldenes varighed og hyppighed
1
De hyppigste er godartede
ekstraslag mærkes bedst i hvile
▾
- Ekstrasystoler, angst og stress, feber, anæmi, stimulantia og hyperthyreose.
- Stimulantia: koffein, nikotin, alkohol, energidrik.
- Ekstraslag mærkes typisk bedst i hvile, når patienten skal slappe af.
- At de fleste er godartede er en oplysning, patienten kan bruge — men først efter EKG og basisprøver, se trin 3.
Uddyb
Hvilefænomenet er værd at forklare: ekstraslag mærkes typisk bedst i hvile, når patienten skal slappe af.
Energidrik hører med blandt stimulantia ved siden af koffein, nikotin og alkohol og bør spørges til ved navn.
Beroligelsen skal komme efter undersøgelsen, ikke i stedet for den; ellers bliver den ikke troet, se trin 10.
Energidrik hører med blandt stimulantia ved siden af koffein, nikotin og alkohol og bør spørges til ved navn.
Beroligelsen skal komme efter undersøgelsen, ikke i stedet for den; ellers bliver den ikke troet, se trin 10.
Kilde: Lægehåndbogen: Hjertebanken og uroligt hjerte
2
Få beskrivelsen præcis
regelmæssig? pludselig start og stop?
▾
- Regelmæssig eller uregelmæssig.
- Pludselig start og stop — taler for paroksystisk SVT — eller gradvis.
- Varighed · udløsere.
- Kan patienten banke rytmen med fingrene?
Uddyb
Bed patienten banke rytmen med fingrene — det viser, om rytmen er regelmæssig eller uregelmæssig.
Den pludselige start og det pludselige stop taler for paroksystisk SVT; en gradvis start og aftagen gør ikke.
Varigheden afgør monitoreringsvalget på trin 5 og 6 og skal derfor være med i anamnesen.
Den pludselige start og det pludselige stop taler for paroksystisk SVT; en gradvis start og aftagen gør ikke.
Varigheden afgør monitoreringsvalget på trin 5 og 6 og skal derfor være med i anamnesen.
Kilde: Lægehåndbogen: Hjertebanken og uroligt hjerte · Supraventrikulær takykardi
3
Basispakken
EKG hos alle plus fire blodprøver
▾
- EKG hos alle.
- Hæmoglobin, TSH og elektrolytter.
- Mange arytmier fanges dog aldrig på et hvile-EKG uden anfald.
- Et normalt EKG uden anfald afkræfter derfor ikke noget — det udelukker det, der ses hele tiden.
Uddyb
EKG'ets rolle er at finde det permanente — præexcitation, langt QT, hypertrofi, ledningsforstyrrelse — og ikke at fange anfaldet, se trin 4.
TSH hører med fra første prøverunde, fordi hyperthyreose både er hyppig og fuldstændig behandlelig, se trin 9.
TSH hører med fra første prøverunde, fordi hyperthyreose både er hyppig og fuldstændig behandlelig, se trin 9.
Kilde: Lægehåndbogen: Hjertebanken og uroligt hjerte
4
Alarmtrækkene
disse skal videre til kardiologisk vurdering
▾
Synkope →
- Synkope eller nærsynkope under palpitationerne.
- Anstrengelsesudløste anfald · kendt strukturel hjertesygdom eller hjertesvigt.
- Familiær pludselig hjertedød eller alvorlig hjertesygdom før 50-årsalderen.
- Abnormt EKG — præexcitation, langt QT, hypertrofitegn eller ledningsforstyrrelse.
Ét eller flere alarmtræk flytter palpitationer fra beroligelse til henvisning — akut ved synkope under anfald eller abnormt EKG. De øvrige henvises til kardiologisk vurdering. Anfør hvordan patienten beskriver rytmen — regelmæssig eller uregelmæssig, pludselig eller gradvis start og stop — anfaldenes varighed og hyppighed, udløsere, om der har været synkope eller nærsynkope under anfald, om anfaldene er anstrengelsesudløste, EKG-beskrivelse og gerne selve kurven, hæmoglobin, TSH og elektrolytter, kendt hjertesygdom, familiær pludselig hjertedød eller alvorlig hjertesygdom før 50-årsalderen, samt forbrug af koffein, nikotin, alkohol og energidrik — EKG'et og oplysningen om synkope under anfald er de to, modtageren først kigger efter. Anfør også anfaldenes varighed og hyppighed, som afgør valget mellem Holter og event-recorder, se trin 5.
Uddyb
Synkope under palpitationer er et af de to alarmtræk, der haster — det andet er et abnormt EKG; se synkopeopslaget.
Familiehistorien skal være konkret: hvem, hvor gammel, og hvad døde de af? En «hjertedød i familien» uden alder og omstændigheder kan ikke vurderes.
Præexcitation på et hvile-EKG er et fund, der ændrer alt og er en af de vigtigste grunde til, at EKG tages hos alle på trin 3.
Familiehistorien skal være konkret: hvem, hvor gammel, og hvad døde de af? En «hjertedød i familien» uden alder og omstændigheder kan ikke vurderes.
Præexcitation på et hvile-EKG er et fund, der ændrer alt og er en af de vigtigste grunde til, at EKG tages hos alle på trin 3.
Kilde: Lægehåndbogen: Hjertebanken og uroligt hjerte · HE-Vest visitationsvejledning
5
Hvem skal have Holter?
ikke alle — varighed og alder skiller
▾
- Yngre patienter (under cirka 50 år) med ekstrasystolifornemmelse eller kortvarig hjertebanken behøver ikke Holter-monitorering.
- Et langt EKG (rytmestrimmel), biokemisk screening og anamnese om stress og koffein rækker.
- Det samme gælder patienter, der er nervøse for hjertet uden objektive fund — her er EKG, familieanamnese, blodtryk og lipidstatus vejen.
- Anfald af længere varighed (typisk over 5 minutter ad gangen) udredes med Holter 1–2 døgn eller event-recorder 1–2 uger med henblik på paroksystisk SVT.
Uddyb
Femminuttersgrænsen er den praktiske skillelinje og er værd at spørge direkte til: hvor længe varer et anfald typisk?
Rytmestrimlen kan tages i praksis og rækker hos den yngre med ekstrasystolifornemmelse sammen med biokemisk screening og anamnesen om stress og koffein.
Den hjerteangste patient uden objektive fund har sit eget spor, og en normal Holter gør sjældent noget godt dér: den udskyder samtalen og bekræfter bekymringen, se trin 10.
Rytmestrimlen kan tages i praksis og rækker hos den yngre med ekstrasystolifornemmelse sammen med biokemisk screening og anamnesen om stress og koffein.
Den hjerteangste patient uden objektive fund har sit eget spor, og en normal Holter gør sjældent noget godt dér: den udskyder samtalen og bekræfter bekymringen, se trin 10.
Kilde: Region Midtjylland/HE-Vest: Henvisning ved mistænkt arytmi til Holter/event-recording — visitationsforslag for almen praksis
6
Match monitoreringen til anfaldsfrekvensen
et blankt Holter afkræfter intet
▾
- Daglige symptomer fanger Holter.
- Sjældne anfald kræver event-recorder over uger.
- Et blankt døgns-Holter uden anfald afkræfter intet.
- Spørg til anfaldsfrekvensen, før undersøgelsen vælges — ikke bagefter.
Uddyb
Et døgns Holter hos en patient med sjældne anfald kan kun blive blankt — sjældne anfald kræver event-recorder over uger.
Et blankt svar er ikke en afkræftelse — det betyder kun, at der ikke var et anfald i det døgn.
Event-recorderen er svaret ved sjældne anfald, og den forudsætter, at patienten kan aktivere den — det bør spørges til, før den vælges.
Et blankt svar er ikke en afkræftelse — det betyder kun, at der ikke var et anfald i det døgn.
Event-recorderen er svaret ved sjældne anfald, og den forudsætter, at patienten kan aktivere den — det bør spørges til, før den vælges.
Kilde: Region Midtjylland/HE-Vest: visitationsforslag for almen praksis · Lægehåndbogen: Hjertebanken
7
Uregelmæssig puls
atrieflimren skal dokumenteres — ikke gættes
▾
Atrieflimren →Angst →Hyperthyreose →
- Atrieflimren skal dokumenteres på 12-aflednings-EKG eller vare over 30 sekunder på enkeltaflednings-EKG.
- Fund på et smartdevice eftervises typisk med længere optagelse, for eksempel 2 døgns Holter, før diagnosen stilles endeligt.
- En uregelmæssig puls ved palpation er en mistanke, ikke en diagnose.
- Diagnosen har store konsekvenser og skal derfor være dokumenteret, ikke gættet.
Uddyb
Dokumentationskravet er ikke formalia: diagnosen skal hvile på en registrering — 12-aflednings-EKG eller over 30 sekunder på enkeltafledning.
Det gælder også den anden vej — en patient, der har haft en enkelt episode på et smartwatch, har ikke dermed en diagnose.
Længere optagelse er den sædvanlige vej fra et smartdevice-fund til en endelig diagnose, og det bør siges til patienten, som ellers regner sagen for afgjort.
Det gælder også den anden vej — en patient, der har haft en enkelt episode på et smartwatch, har ikke dermed en diagnose.
Længere optagelse er den sædvanlige vej fra et smartdevice-fund til en endelig diagnose, og det bør siges til patienten, som ellers regner sagen for afgjort.
Kilde: Lægehåndbogen: Atrieflimren og -flagren — dokumentationskrav (12-afl. EKG eller >30 sek enkeltafledning)
8
Smartwatch-EKG tæller — pulsmåler gør ikke
forskellen er teknologien
▾
- Enkeltaflednings-EKG fra smartwatches og lignende devices kan bruges til at rejse diagnosen.
- Men pulsmålere baseret på pletysmografi (lyssensor) kan ikke.
- Spørg, hvilken funktion patienten har brugt — enkeltaflednings-EKG eller pulsmåler.
- Bed patienten gemme og medbringe optagelsen, ikke kun beskeden fra uret.
Uddyb
Forskellen ligger i teknologien: enkeltaflednings-EKG måler elektrisk aktivitet, mens pulsmåleren bygger på pletysmografi — en lyssensor.
Optagelsen bør medbringes — det er enkeltafledningen selv, der kan bruges til at rejse diagnosen, ikke beskeden fra uret.
Optagelsen bør medbringes — det er enkeltafledningen selv, der kan bruges til at rejse diagnosen, ikke beskeden fra uret.
Kilde: Lægehåndbogen: Atrieflimren og -flagren — smartdevice-EKG kan anvendes, pletysmografi-pulsmålere kan ikke
9
Husk hyperthyreose
TSH hører med fra første prøverunde
▾
- Overvej hyperthyreose ved nyopdaget uregelmæssig rytme.
- TSH hører med fra første prøverunde, se trin 3.
- Hyperthyreose hører til de hyppigste årsager til hjertebanken, se trin 1.
Uddyb
TSH hører med fra første prøverunde og tages rutinemæssigt frem for på mistanke, se trin 3.
Ved nyopdaget uregelmæssig rytme skal hyperthyreose overvejes ved siden af atrieflimren, se trin 7.
Ved nyopdaget uregelmæssig rytme skal hyperthyreose overvejes ved siden af atrieflimren, se trin 7.
Kilde: Lægehåndbogen: Hjertebanken · Atrieflimren
10
Angstens hjertebanken
en reel diagnose — men først efter prøverne
▾
- Angstens hjertebanken er en reel diagnose.
- Men først efter EKG og basisprøver — ellers bliver den aldrig troet.
- Sig den som en positiv diagnose, ikke som en udelukkelse.
Uddyb
Rækkefølgen er hele pointen: en angstdiagnose givet før undersøgelserne opleves som en afvisning, den samme diagnose givet efter opleves som en forklaring.
Den positive formulering skal have indhold — angst og stress hører til de hyppigste årsager til hjertebanken, se trin 1.
Den positive formulering skal have indhold — angst og stress hører til de hyppigste årsager til hjertebanken, se trin 1.
Kilde: Lægehåndbogen: Hjertebanken og uroligt hjerte
Kilde: Lægehåndbogen: Hjertebanken og uroligt hjerte · Supraventrikulær takykardi · Atrieflimren · HE-Vest visitationsvejledninggennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning