Akut nyreskade

Uden en tidligere værdi er en let forhøjet kreatinin ikke en oplysning. Den kan være patientens vante niveau eller en fordobling — og de to fører til helt forskellige beslutninger inden for det næste døgn.

Findes der ingen tidligere måling, må værdien behandles som potentielt akut, indtil en ny prøve viser retningen. En kontrol efter få dage er da ikke en forsigtighedsforanstaltning, men selve undersøgelsen.

Skellet til kronisk nyresygdom er varigheden, ikke niveauet — og de to udelukker ikke hinanden: akut nyreskade oven på kronisk nyresygdom er både hyppigt og farligere.

Det er ændringen, ikke niveauet, der definerer tilstanden, og det er derfor de tre kriterier er skrevet som de er. En laboratoriemarkering af «forhøjet» er sat efter et referenceinterval for befolkningen og fanger ikke den unge, spinkle patient, hvis kreatinin er fordoblet inden for normalområdet.

Urinproduktionskriteriet er sjældent brugbart i almen praksis, men det er værd at kende, fordi det er dét, der bruges på afdelingen — og fordi et spørgsmål om, hvor meget patienten har tisset det sidste døgn, er hurtigt at stille.

Ét kriterium er nok. De skal ikke være opfyldt samtidig.

Konsekvensen i praksis er en tidsforskydning: den prøve, du tager i dag, beskriver nyrefunktionen for et par dage siden. Hos en patient, der er blevet akut dårlig i går, er en normal kreatinin derfor ikke betryggende, hvis det kliniske billede taler for det modsatte.

Den samme forsinkelse gælder den anden vej: kreatinin falder også langsomt efter, at årsagen er korrigeret, så en fortsat høj værdi dagen efter er ikke i sig selv tegn på, at behandlingen ikke virker.

eGFR-tallet står alligevel på svaret — det er derfor, det er værd at vide, at det ikke skal bruges her.

«Kun med aftalt blodprøvekontrol» er det, der adskiller en forsvarlig observation fra en udskydelse. Aftalen skal have en dato og et navn på, hvem der ser svaret — ellers er patienten sendt hjem uden plan.

Instrukserne til patienten skal være konkrete: søg læge ved aftagende vandladning, ved tiltagende hævelse og ved åndenød.

Ved tvivl konfereres med nefrolog, og det er ofte et kort opkald: den habituelle værdi, den aktuelle, kalium og den formodede årsag er det, samtalen handler om.

Den postrenale årsag er den eneste, hvor almen praksis kan fjerne problemet i konsultationen. Et kateter hos en mand med urinretention og stigende kreatinin ændrer forløbet med det samme, og det er derfor blæren skal vurderes tidligt frem for som en udelukkelsesdiagnose.

Anuri er sjældent prærenalt. Dehydrering giver oliguri og koncentreret urin; fuldstændigt ophør af vandladning peger mod obstruktion, indtil andet er vist.

Er der ingen bedring efter aflastning, står indlæggelseskriteriet fra trin 4 ved magt: manglende bedring efter korrektion af den formodede årsag flytter patienten.

Hele listen fra Lægehåndbogen: pausering af alle ikke-nødvendige lægemidler, og gennemgang af håndkøbsmedicin og naturmedicin. Konkret nævnes ACE-hæmmere, angiotensin II-antagonister, NSAID, metformin, SGLT2-hæmmere, orale antikoagulantia, eventuelt digoxin, morfika, kaliumtilskud, aldosteronantagonister, thiaziddiuretika og statin. Ophør med nefrotoksika som aminoglykosid.

Dosisjustering omfatter ofte antibiotika, morfika, sotalol og digoxin.

Håndkøbsmedicinen står ikke på listen i systemet — den findes kun ved at spørge, og NSAID er den hyppigste af dem.

Ved prærenal årsag er urinen koncentreret: urin:plasma-kreatinin-ratio over 10 og urin-natrium under 20 mmol/l — men natriumudskillelsen kan være højere, hvis der er givet diuretika, og så mister målingen sin værdi.

Blod og protein på stix uden urinvejsinfektion er det fund, der flytter patienten fra observation til akut indlæggelse: det rejser mistanken om glomerulonefritis eller vaskulitis, hvor hurtig diagnostik afgør nyreprognosen.

Kalium er den prøve, der haster mest — se hyperkaliæmi-opslaget for grænserne og for, hvad der skal gøres akut.

Risikogrupperne: kendt nyresygdom, diabetes, hjerteinsufficiens, hypertension, universel aterosklerose og reumatisk systemsygdom.

Beskeden virker kun, hvis den er præparatspecifik. «Pausér din blodtryksmedicin ved maveonde» efterlader patienten med et valg mellem fem æsker; en seddel med navnene på dem, der skal pauseres, gør det muligt at følge rådet.

Genoptagelsen er den anden halvdel og den, der glemmes: en pause, ingen ophæver, bliver til et selvvalgt ophør med blodtryks- eller hjertesvigtsbehandlingen.

Genoptagelsen skal være en beslutning, ikke en automatik. En episode med akut nyreskade er anledningen til at gennemgå, om ACE-hæmmeren, diuretikummet og dosis stadig er de rigtige — og om NSAID overhovedet skal genoptages.

Kontrollen efter forløbet hører til almen praksis, også når episoden blev håndteret på sygehuset: epikrisen slutter ved udskrivelsen, og den kroniske nyresygdom udvikler sig i månederne efter.

Håndkøbs-NSAID er den del af triplen, patienten ikke selv regner med som medicin — spørgsmålet skal stilles direkte og gentages.