Kronisk nyresygdom

Ved eGFR over 60 og ratio under 30 foreligger der ikke CKD, medmindre der er strukturel eller anden kendt nyrepatologi. Diagnosen kræver varighed over 3 måneder — mindst to målinger fordelt over den periode.

Albuminuriens fem trin: under 30 normal til let · 30–300 moderat · 300–700 svær · 700–2200 meget svær · over 2200 nefrotisk (mg/g). De to øverste bruges ved udredning af primære nyresygdomme — og forklarer, hvorfor henvisningsgrænsen netop ligger ved 700.

Albuminuritrinnene står på trin 1 (under 30 · 30–300 · 300–700 · 700–2200 · over 2200 mg/g), og de aflæses sammen med G-stadiet.

Hvorfor hældningen betyder mere end tallet: et enkelt eGFR placerer patienten i et felt, men det er ændringen over tid, der siger, om nyresygdommen progredierer. Et fald på mere end 5 ml/min/1,73 m² per år er en henvisningsgrund uanset udgangspunktet — se trin 6.

Aftal hvem der bestiller dem, hvis patienten også går i nefrologisk ambulatorium — ellers bliver de enten taget dobbelt eller slet ikke. Det er en af de hyppigste kilder til, at komplikationssporet falder mellem to stole.

Sekundær hyperparathyreoidisme er den første målbare forandring ved CKD-MBD, og den ses længe før der er noget at mærke. Se jernmangelkortet ved anæmi og kaliumkortet ved elektrolytforstyrrelse.

Bemærk: stadiegrænsen for, hvornår komplikationsprøverne tages, angives ikke helt ens i kilderne — tjek din egen regions instruks.

Sygedagsreglen skal aftales, før den bliver aktuel. Den virker kun, hvis patienten ved, hvad «akut væsketab, feber eller opkastning» betyder, og har fået at vide, hvilke præparater der pauseres — og hvornår de startes igen. Skriv den i journalen og gerne på papir.

Insulinbehovet falder, når nyrefunktionen svigter, fordi insulinnedbrydningen i nyrerne aftager. Det er kontraintuitivt og en klassisk kilde til hypoglykæmi hos den ældre diabetiker med tiltagende nyresvigt.

Håndkøbs-NSAID og gigtsalve i store mængder tæller med — spørg specifikt, for de nævnes sjældent af sig selv.

SGLT2-hæmmer frarådes ved polycystisk nyresygdom og ved immunsuppressiv behandling for lupusnefritis eller ANCA-vaskulitis — medmindre der er anden indikation som hjertesvigt eller type 2-diabetes. RAS-blokade bør være påbegyndt først, hvis patienten har hypertension og tåler det, og effekten på bevaret GFR er større, jo højere albuminurien er. Vælg et præparat med dokumenteret nyrebeskyttende effekt.

Finerenon — næste trin ved type 2-diabetes. Anbefales ved type 2-diabetes, eGFR over 25 og ratio over 30 mg/g trods maksimalt tolererede doser af ACE-hæmmer eller ARB og SGLT2-hæmmer, eller hvor SGLT2-hæmmer ikke tåles. Det er et selvstændigt behandlingstrin ud over de to, ikke et alternativ. Tilskuddet er klausuleret og forudsætter p-kalium ≤ 4,8 mmol/l og eGFR i intervallet 25–60 — tjek kaliumtallet før du skriver recepten; det er dér, ansøgningen oftest falder.

Hvornår henvisning kan undlades. Hos ældre over 75 år med et stabilt, langsomt progredierende forløb, kendt årsag, normal hæmoglobin og ingen behandlingskrævende komplikationer gavner et nefrologisk ambulant forløb sjældent. Det samme gælder patienter, der på grund af fysiske eller psykiske begrænsninger ikke kan gennemføre et ambulant forløb. Fortsat kontrol i praksis er da det rigtige — ikke en henvisning for formens skyld.

Hvorfor forløbet skal med i henvisningen: nefrologen kan ikke skelne en langsomt progredierende G4 hos den gamle fra et hastigt fald ud fra ét tal. Hældningen er den oplysning, der afgør både hastighed og indhold i det ambulante forløb.