Disse præparater bruges her
1Ibuprofen 400 mg × 3 efter behov, kortest muligt
Prednisolon (peroral glukokortikoid, OCS)
Diagnose
Diagnose
ICD-10 / formel definition
ICD-10 M13.1 monoartrit, M13.0 polyartrit, M00 septisk artrit, M10 artritis urica, M11.2 pyrofosfatartrit. Akut monoartrit defineres som ledhævelse af under 2 ugers varighed.
Kriterier
Hævelse i selve leddet·varme·bevægeindskrænkning
Smerte ved både aktiv og passiv bevægelse
Akut debut·under 2 uger ved akut monoartrit
Ved flere led — symmetrisk fordeling
Ved flere led — asymmetrisk fordeling
Overvejende små led
Overvejende store led
Morgenstivhed over en time
Faldgruber & differentialdiagnoser
Septisk artrit er den eneste tidskritiske diagnose og skal udelukkes ved enhver akut monoartrit. Den er næsten altid monoartikulær, rammer knæet i omkring halvdelen af tilfældene og skyldes stafylokokker i cirka 60 %
Morgenstivhed over en time taler for inflammatorisk artrit — kortere morgenstivhed peger mod artrose
20 % med septisk artrit er afebrile — fravær af feber udelukker ikke
Krystalartrit udelukker ikke infektion. De to kan optræde samtidig, og ledvæske skal sendes til dyrkning ved klinisk mistanke, også hvis der er påvist uratkrystaller
De hyppigste forvekslinger sidder uden for leddet — erysipelas, dyb venetrombose og senelidelser som tendinit eller ruptur
Normal p-urat under et anfald udelukker ikke urinsyregigt; urat kan falde akut. Gentag efter to uger
Urinsyregigt kan debutere som POLYartrit hos ældre, kvinder og patienter med nefropati — overvej det ved seronegativ polyartrit der ikke responderer på vanlig behandling
Hoftesmerter hos børn kan referere til knæet — ved monoartrit i knæet hos barn skal hoften undersøges
Suppler med
Vurder om der reelt er ledhævelse, og sammenlign med modsatte side. CRP ved enhver akut monoartrit — normal CRP under 10 svækker mistanken om septisk artrit betydeligt, og faldende CRP uden behandling gør det yderligere. Ved flere led: anti-CCP, IgM-RF og CRP. P-urat, men husk at det kan være falsk normalt akut. Ultralyd kan afgøre om der er ledvæske i tvivlstilfælde.
1
Er det overhovedet en artrit?
hævelse i selve leddet — ikke omkring det
▾
- Artrit er ledhævelse med varme, bevægeindskrænkning og smerte ved både aktiv og passiv bevægelse.
- Er passiv bevægelse fri og smertefri, taler det imod artrit.
- Ultralyd kan bruges til at afgøre, om der er ledvæske, hvis undersøgelsen er i tvivl.
- De hyppigste forvekslinger sidder uden for leddet, se trin 2.
Uddyb
Den passive bevægelse er det afgørende: er leddet frit og smertefrit, når patienten ikke selv bruger muskulaturen, taler det imod artrit.
Ultralyd er blevet tilgængelig nok til at afgøre tvivlsspørgsmålet om ledvæske i mange praksis — og svaret ændrer sporet fuldstændigt, for uden ledvæske er trin 3 og 5 irrelevante.
Ultralyd er blevet tilgængelig nok til at afgøre tvivlsspørgsmålet om ledvæske i mange praksis — og svaret ændrer sporet fuldstændigt, for uden ledvæske er trin 3 og 5 irrelevante.
Kilde: Lægehåndbogen: Artritis · Dansk Reumatologisk Selskab
2
De klassiske fælder
erysipelas, DVT og senelidelser
▾
- Rødme og hævelse over et led kan lige så godt være erysipelas eller en tendinit.
- En hævet læg kan være dyb venetrombose.
- De tre står for de fleste fejldiagnoser ved mistænkt monoartrit.
- Alle tre skelnes fra artrit på den passive bevægelse og på, om hævelsen sidder i eller uden for ledlinjen.
Uddyb
Erysipelas er den, der ligner mest, fordi den giver både rødme, varme og almenpåvirkning.
DVT skal huskes, når det er læggen, der er hævet og øm.
Tendinitten skelnes på den passive bevægelse: er den fri og smertefri, taler det imod artrit. Det er samme test som på trin 1.
DVT skal huskes, når det er læggen, der er hævet og øm.
Tendinitten skelnes på den passive bevægelse: er den fri og smertefri, taler det imod artrit. Det er samme test som på trin 1.
Kilde: Lægehåndbogen: Artritis · forløbsbeskrivelse Hovedstaden
3
Ét led — udeluk septisk artrit FØRST
den eneste tidskritiske diagnose
▾
- Akut hævet, varmt og meget ømt led med udtalt bevægeindskrænkning.
- Feber eller almen påvirkning — men fravær udelukker IKKE, da 20 % er afebrile.
- Forhøjet CRP er næsten reglen, undtagen ved immunsuppression.
- Risikofaktorerne: ledalloplastik, nylig ledkirurgi eller ledpunktur, intravenøst stofmisbrug, diabetes, høj alder, leddestruktion og hudinfektion ved leddet.
- Start ikke antibiotika i praksis — det slører dyrkningen uden at løse noget.
Uddyb
At 20 % er afebrile betyder, at en normal temperatur ikke kan bruges til at afvise mistanken hos en patient med et akut, varmt og meget ømt led.
Ledpunkturen skal tages før antibiotika, og den foretages i ortopædkirurgisk regi. En kur startet i praksis fjerner muligheden for at stille diagnosen uden at behandle den tilstrækkeligt.
Knæet rammes i omkring halvdelen af tilfældene, og stafylokokker står for cirka 60 % — tallene forklarer, hvorfor et akut hævet knæ har en lavere tærskel for akut kontakt end de fleste andre led.
Ledpunkturen skal tages før antibiotika, og den foretages i ortopædkirurgisk regi. En kur startet i praksis fjerner muligheden for at stille diagnosen uden at behandle den tilstrækkeligt.
Knæet rammes i omkring halvdelen af tilfældene, og stafylokokker står for cirka 60 % — tallene forklarer, hvorfor et akut hævet knæ har en lavere tærskel for akut kontakt end de fleste andre led.
Kilde: Lægehåndbogen: Septisk artrit · Dansk Reumatologisk Selskab
4
Hvad der svækker mistanken
normal CRP, faldende CRP, tidligere anfald
▾
- Normal CRP under 10.
- Faldende CRP over tid uden behandling.
- Tidligere helt tilsvarende anfald — den, der har haft det samme før og er kommet sig uden antibiotika, har sjældent en infektion nu.
- Ingen af de tre udelukker noget alene, men tilsammen flytter de mistanken over mod trin 5.
Uddyb
Forløbet over tid er oplysende: en CRP, der falder uden behandling, peger væk fra infektion.
Anamnesen om tidligere identiske anfald er stærk, netop fordi krystalartrit recidiverer med samme billede, mens septisk artrit ikke gør.
Forbeholdet gælder immunsupprimerede, hvor CRP kan være lav trods infektion. Hos dem bærer risikofaktorerne på trin 3 mere end blodprøven.
Anamnesen om tidligere identiske anfald er stærk, netop fordi krystalartrit recidiverer med samme billede, mens septisk artrit ikke gør.
Forbeholdet gælder immunsupprimerede, hvor CRP kan være lav trods infektion. Hos dem bærer risikofaktorerne på trin 3 mere end blodprøven.
Kilde: Lægehåndbogen: Septisk artrit · forløbsbeskrivelse Hovedstaden
5
Krystalartrit
den hyppigste årsag til monoartrit
▾
IbuprofenPrednisolonArthritis urica →
- Urinsyregigt: 1. MTP-led hos manden. Klassisk akut, meget smertefuldt anfald i storetåens grundled.
- Diagnosen kan sandsynliggøres i praksis ud fra anamnese, p-urat og tilstedeværelse af tofi — se det selvstændige opslag.
- Pyrofosfatartrit ligner, men rammer større led — typisk knæ eller håndled hos ældre.
- De to kan ikke skelnes fra hinanden på klinikken alene.
Uddyb
Lokalisationen giver et fingerpeg: storetåens grundled hos manden mod knæ eller håndled hos den ældre — men de to kan ikke skelnes på klinikken alene.
Tofi er let at overse — kig efter dem. Sammen med anamnese og p-urat er de det, der sandsynliggør diagnosen i praksis, se det selvstændige opslag.
Tofi er let at overse — kig efter dem. Sammen med anamnese og p-urat er de det, der sandsynliggør diagnosen i praksis, se det selvstændige opslag.
Kilde: Lægehåndbogen: Urinsyregigt og pyrofosfatartrit · Dansk Reumatologisk Selskab
6
P-urat under et anfald
et normalt niveau udelukker ikke noget
▾
- P-urat under et anfald kan være normalt.
- Et normalt niveau udelukker ikke urinsyregigt, fordi urat kan falde akut under anfaldet.
- Gentag målingen efter to uger.
- Tages prøven under anfaldet, kan den give en forkert konklusion — urat kan falde akut under anfaldet.
Uddyb
Timingen er hele problemet: prøven tages, når patienten er i klinikken med et smertefuldt led — altså på det tidspunkt, hvor værdien er mindst pålidelig.
Aftal kontrolprøven med det samme, mens anledningen er tydelig.
Den forhøjede urat uden symptomer er den modsatte fejl og skal ikke behandles: hyperurikæmi uden artrit er ikke urinsyregigt.
Aftal kontrolprøven med det samme, mens anledningen er tydelig.
Den forhøjede urat uden symptomer er den modsatte fejl og skal ikke behandles: hyperurikæmi uden artrit er ikke urinsyregigt.
Kilde: Lægehåndbogen: Urinsyregigt
7
De to kan optræde samtidig
krystaller udelukker ikke infektion
▾
- Septisk artrit og krystalartrit kan optræde SAMTIDIG.
- Påviste uratkrystaller udelukker ikke infektion.
- Ved klinisk mistanke skal ledvæske stadig sendes til dyrkning.
- Et kendt gigtanfald hos en patient med feber og almenpåvirkning håndteres som trin 3, ikke som endnu et anfald.
Uddyb
Krystalfundet er ikke et svar i sig selv: påviste uratkrystaller udelukker ikke infektion, og dyrkningen skal med alligevel.
Det destruerede led er i sig selv en risikofaktor for infektion, og en patient med kendt gigt har derfor både en større sandsynlighed for krystalanfald og for septisk artrit.
Det destruerede led er i sig selv en risikofaktor for infektion, og en patient med kendt gigt har derfor både en større sandsynlighed for krystalanfald og for septisk artrit.
Kilde: Lægehåndbogen: Septisk artrit · Dansk Reumatologisk Selskab
8
Symmetrisk i små led
morgenstivhed over en time — tænk RA
▾
Reumatoid artrit →
- Symmetrisk artrit i små led med morgenstivhed over en time peger på reumatoid artrit.
- Tag anti-CCP og IgM-RF samt CRP, og henvis.
- Tidlig behandling ændrer prognosen, og ventetid koster ledfunktion.
- Vent ikke på prøvesvarene, før du henviser — et negativt anti-CCP udelukker ikke sygdommen.
Uddyb
Tidlig behandling ændrer prognosen, og ventetid koster ledfunktion — henvis, og gerne hurtigt.
Spørg til morgenstivhedens varighed: over en time peger mod reumatoid artrit.
Hos den ældre med seronegativ polyartrit, der ikke responderer, overvejes urinsyregigt, se trin 11.
Spørg til morgenstivhedens varighed: over en time peger mod reumatoid artrit.
Hos den ældre med seronegativ polyartrit, der ikke responderer, overvejes urinsyregigt, se trin 11.
Kilde: Lægehåndbogen: Reumatoid artrit · Dansk Reumatologisk Selskab
9
Reaktiv artrit
asymmetrisk i store led hos yngre
▾
- Asymmetrisk artrit i store led hos yngre, 1–3 uger efter infektion.
- Efter gastrointestinal eller urogenital infektion.
- Ofte selvlimiterende. NSAID er førstevalg.
- Antibiotika ændrer ikke forløbet efter en gastrointestinal udløser.
Uddyb
Latenstiden er 1–3 uger: spørg konkret til gastrointestinal eller urogenital infektion i ugerne før, ikke kun i dagene op til.
Antibiotikasætningen gælder den gastrointestinale udløser. Ved en urogenital udløser behandles den påviste infektion for sin egen skyld, ikke for at afkorte artritten.
Antibiotikasætningen gælder den gastrointestinale udløser. Ved en urogenital udløser behandles den påviste infektion for sin egen skyld, ikke for at afkorte artritten.
Kilde: Lægehåndbogen: Reaktiv artrit · Dansk Reumatologisk Selskab
10
Psoriasisartrit og spondylartrit
kig efter huden — og spørg til ryggen
▾
- Artrit med psoriasis, negleforandringer eller daktylit er psoriasisartrit.
- Hudsygdommen kan være diskret eller sidde skjult i hårbund, navle eller glutealkløft — kig efter, frem for at spørge.
- Inflammatorisk ryg- og sædesmerte med god effekt af NSAID: tænk spondylartrit.
Uddyb
De skjulte lokalisationer er værd at kende udenad: hårbund, navle og glutealkløft.
Negleforandringer og daktylit tæller med — hudsygdommen kan være diskret.
Daktylit, den «pølseformede» finger eller tå, er et af de mest specifikke fund i reumatologien og bør føre direkte til henvisning.
Negleforandringer og daktylit tæller med — hudsygdommen kan være diskret.
Daktylit, den «pølseformede» finger eller tå, er et af de mest specifikke fund i reumatologien og bør føre direkte til henvisning.
Kilde: Lægehåndbogen: Psoriasisartrit og spondylartrit · Dansk Reumatologisk Selskab
11
Den ældre med seronegativ polyartrit
overvej urinsyregigt
▾
- Ældre med seronegativ polyartrit, der ikke responderer: overvej urinsyregigt.
- Hos ældre, kvinder og patienter med nefropati kan urinsyregigt debutere snigende og fremstå som polyartrit på diagnosetidspunktet.
- Det er ikke det klassiske billede fra trin 5.
- Kig efter tofi, og mål p-urat uden for anfald, se trin 6.
Uddyb
Den snigende form fremstår som polyartrit på diagnosetidspunktet og kan forveksles med reumatoid artrit — deraf «seronegativ polyartrit, der ikke responderer».
Forskellen betyder noget for behandlingen, fordi urinsyregigt har en effektiv forebyggende behandling, som ikke er den, der gives ved inflammatorisk gigt.
Forskellen betyder noget for behandlingen, fordi urinsyregigt har en effektiv forebyggende behandling, som ikke er den, der gives ved inflammatorisk gigt.
Kilde: Lægehåndbogen: Urinsyregigt · Dansk Reumatologisk Selskab
12
Hvornår henvises der
akut ved septisk — hurtigt ved inflammatorisk
▾
- Ved mistanke om septisk artrit: AKUT indlæggelse i ortopædkirurgisk regi — ikke ambulant henvisning.
- Ved mistanke om reumatoid artrit eller anden inflammatorisk artrit: henvis til reumatolog, og gerne hurtigt, da tidlig behandling bevarer ledfunktion.
- Ved monoartrit, hvor krystalartrit ikke kan afklares i praksis, kan mikroskopi af ledvæske hos reumatolog afgøre spørgsmålet.
- Start ikke antibiotika før ledpunkturen, se trin 3.
Ved mistanke om septisk artrit: akut indlæggelse i ortopædkirurgisk regi — ikke ambulant henvisning, og uden at der startes antibiotika i praksis, da ledpunkturen skal tages først. Ved mistanke om reumatoid artrit eller anden inflammatorisk artrit henvises til reumatolog, og gerne hurtigt, da tidlig behandling bevarer ledfunktion — vent ikke på antistofsvar. Ved monoartrit, hvor krystalartrit ikke kan afklares i praksis, kan mikroskopi af ledvæske hos reumatolog afgøre spørgsmålet. Anfør hvilke led der er ramt og om billedet er symmetrisk, debuttidspunkt og forløb, morgenstivhedens varighed, temperatur og almentilstand, CRP med dato og gerne mere end én måling, anti-CCP og IgM-RF hvis taget, tidligere tilsvarende anfald, hud- og neglefund, forudgående infektion, samt aktuel medicin inklusive diuretika og immunsuppression — temperatur, CRP-forløbet og risikofaktorerne for infektion er dem, modtageren først kigger efter.
Uddyb
Forskellen mellem de to henvisningsveje er ikke gradsforskel, men vejforskel. Septisk artrit går til ortopædkirurgi akut; inflammatorisk artrit går til reumatologi hurtigt. En hurtig reumatologisk henvisning er ikke et sikkerhedsnet under en septisk mistanke.
Prøverne og henvisningen hører sammen: tag anti-CCP, IgM-RF og CRP, og henvis — gerne hurtigt.
Mikroskopi af ledvæske er den afklaring, praksis ikke selv kan lave, og den er en legitim henvisningsgrund i sig selv, når krystalspørgsmålet ikke kan besvares.
Prøverne og henvisningen hører sammen: tag anti-CCP, IgM-RF og CRP, og henvis — gerne hurtigt.
Mikroskopi af ledvæske er den afklaring, praksis ikke selv kan lave, og den er en legitim henvisningsgrund i sig selv, når krystalspørgsmålet ikke kan besvares.
Kilde: Lægehåndbogen: Artritis · Dansk Reumatologisk Selskab · forløbsbeskrivelse Hovedstaden
Kilde: Lægehåndbogen · Dansk Reumatologisk Selskab · forløbsbeskrivelse Hovedstadengennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning