Reumatoid artrit

Tallene betyder, at en almindelig praksis ser et nyt tilfælde med års mellemrum — men flere hundrede patienter med ømme hænder. Det, der skiller reumatoid artrit fra dem, er hævelsen i selve leddet og morgenstivhedens varighed.

Den symmetriske fordeling i små led er det klassiske billede, men sygdommen kan også debutere i få led eller i store led. Artritkortet dækker den situation, hvor det ikke er tydeligt, hvad det er.

Sensitiviteten omkring to tredjedele gælder begge prøver, så den seronegative patient er hverdag, ikke undtagelse. Den kliniske mistanke er henvisningsgrunden — prøverne er et tillæg.

Specificiteten skiller dem: et positivt anti-CCP taler stærkt for sygdommen, mens IgM-RF findes hos 5 % af raske og stiger med alderen. En isoleret positiv RF hos en patient uden hævede led er ikke reumatoid artrit.

Hastigheden er selve pointen: få uger fra symptomstart til begyndende leddestruktion betyder, at ventetiden i praksis tæller med i prognosen.

Prednisolon startet i praksis skal undgås — det er et af de få steder, hvor praksis' hjælp i ventetiden gør reumatologens arbejde sværere.

Prognosetallet på 20–30 % uarbejdsdygtige inden tre år er kildens, og det er baggrunden for, at henvisningen ikke skal vente på prøvesvar eller på et forsøg med symptomatisk behandling.

Kilden lægger to opgaver hos almen praksis: smertebehandling i ventetiden og senere laboratoriemonitorering efter aftale med reumatologen. Sygdomsmodificerende behandling startes af reumatologen.

Prednisolonrammen 5–10 mg gælder, når det bruges — men rådet er at undgå at starte det i praksis. Det er ikke det samme som et forbud, og det er heller ikke en opfordring.

Kilderne er ikke enige om, hvor længe der går, før methotrexat virker: Lægehåndbogen skriver 2–6 uger, pro.medicin.dk skriver, at effekten ved reumatoid artrit oftest først indtræder i løbet af 2–4 måneder. Begge er enige om, at patienten ikke skal opgive behandlingen efter få uger.

Dosisrammerne er heller ikke identiske: Lægehåndbogen angiver 5–25 mg ugentligt, pro.medicin.dk optrapning til optimalt 25–30 mg. Reumatologen styrer dosis; praksis' opgave er at kende ugedagen, folinsyren og blodprøverne.

Folinsyre: 12-timers-intervallet angives af pro.medicin.dk med forbehold for begrænset evidens.

Intervallerne er ikke ens i kilderne: Lægehåndbogen skriver hver til hver anden uge de første 3 måneder, senere hver 6.–8.–12. uge; præparatteksten for Trexan skriver hver 2.–4. uge de første 2–3 måneder og derefter typisk hver 8.–12. uge. Det er reumatologens aftale, der gælder for den enkelte patient.

Nyrefunktionen hører med ifølge præparatteksten, og den er også den variabel, der ændrer interaktionen med NSAID.

Trimethoprim-fælden er den, praksis selv sætter: en urinvejsinfektion hos en patient på methotrexat behandles med noget andet.

NSAID er ikke forbudt — acetylsalicylsyre giver 20–40 % stigning i methotrexats AUC, og forsigtigheden skærpes, jo dårligere nyrefunktionen er.

Pneumonitis skelnes ikke fra infektion i praksis. Det, kortet kan sige, er, at ny hoste eller dyspnø hos en methotrexatpatient ikke skal afventes, og at den lave dosis ikke beskytter.

Vaccinationsstatus og profylaktiske tiltag skal overvejes før immunsupprimerende behandling, skriver pro.medicin.dk uden at specificere hvilke.

Den kardiovaskulære risiko er den, der oftest overses i praksis, fordi patienten er kendt for sine led. Kilden sidestiller den med type 2-diabetes, og det er den ramme, blodtryk, lipider og rygning vurderes i.

Nakken: instabilitet mellem atlas og axis er en kendt komplikation, og røntgen af cervikalkolumna før intubation er rådet — det er værd at få med, når patienten skal opereres for noget helt andet.

Infektionerne på biologika håndteres af reumatologen, men det er praksis, der ser feberen først.

De 6 og 3 måneder er præparattekstens tal for henholdsvis kvinder og mænd. Det er den ventetid, der skal indregnes, når en patient på methotrexat nævner graviditetsønske, og grunden til, at spørgsmålet ikke kan vente til kontrollen om et halvt år.

Bedringen under graviditeten er reel, men den ændrer ikke ved, at den sygdomsmodificerende behandling skal vælges af reumatologen med graviditeten for øje.