Disse præparater bruges her
1Ibuprofen 400 mg × 3 efter behov, kortest muligt
Naproxen 250–500 mg × 2 (max 1.000 mg/døgn)
Colchicin 1 mg straks, derefter 0,5 mg efter 1 time
Prednisolon (peroral glukokortikoid, OCS)
2Allopurinol Start 100 mg × 1 (50 mg ved nedsat nyrefunktion)
DiagnoseUrat og urinsyregigt
Diagnose
Kriterier
Sikker diagnose: urinsyrekrystaller i ledvæske (sjældent nødvendigt i praksis)
Klinisk diagnose: akut monoartritis med hurtig debut (timer)·rødme·varme·udtalt ømhed
Klassisk i storetåens grundled (podagra)
Faldgruber & differentialdiagnoser
Urat i blodet kan være NORMAL under et akut anfald — normal værdi udelukker ikke urinsyregigt. Mål urat 2–4 uger efter anfaldet
Vigtigste differentialdiagnose er septisk artritis — ved feber, påvirket almentilstand eller usikkerhed: henvis til ledpunktur frem for at behandle
Pseudopodagra (pyrofosfatartritis) ligner klinisk, men rammer oftere knæ og håndled hos ældre
Suppler med
Ved gentagne anfald: urat, nyretal, lipider, glukose, BT — urinsyregigt er en markør for metabolisk og kardiovaskulær risiko
Urat
Hvornår tallet kan bruges — og hvornår ikke
Urat kan være normal eller ligefrem lav under et akut anfald — akutfasereaktionen øger den renale udskillelse. En normal urat i anfaldet udelukker intet
Mål 2–4 uger efter anfaldet, når billedet er i ro — dér er værdien retvisende
Diagnosen artritis urica er klinisk (typisk anfald, podagra) eller krystalpåvist i ledvæske — ikke biokemisk. En forhøjet urat hos en patient med ledsmerter beviser ikke, at det er gigt
Behandlingsmålet — treat to target
| Under 0,36 mmol/l | Standardmålet under uratsænkende behandling |
| Under 0,30 mmol/l | Ved tofi eller hyppige anfald — depoterne skal tømmes hurtigere |
Praktisk om behandlingen
Allopurinol optitreres efter uratmålinger — start lavt, mål efter 2–4 uger, øg til målet er nået. De fleste ender over startdosis
Uratsænkning startes ikke under anfaldet som ny behandling — men er patienten allerede i behandling, fortsættes den uændret gennem anfaldet
Anfaldsprofylakse ved opstart: uratsænkning kan udløse anfald de første måneder — giv NSAID eller colchicin som dække i opstartsfasen
Asymptomatisk hyperurikæmi
Forhøjet urat uden anfald behandles ikke medikamentelt — det er et hyppigt tilfældigt fund
Men brug fundet: det følger med metabolisk syndrom, hypertension, nyresygdom og diuretikabehandling — en anledning til risikovurdering, ikke til allopurinol
KildeLægehåndbogen: Arthritis urica og Urat · Dansk Reumatologisk Selskab · EULAR · tjekket
1
Det akutte anfald
NSAID, colchicin eller glukokortikoid
▾
IbuprofenNaproxen (Bonyl)ColchicinPrednisolon
- NSAID, colchicin eller glukokortikoid.
- Vælg efter komorbiditet — nyrefunktion, kardiovaskulær sygdom, ulcusanamnese og anden medicin.
- Start hurtigt.
Uddyb
Valget står mellem NSAID, colchicin og glukokortikoid — det er patientens komorbiditet, der afgør, hvilket af dem der vælges.
Start hurtigt — det er den anden halvdel af anvisningen for det akutte anfald.
Medicin, der bidrager til hyperurikæmien, gennemgås på trin 5 — også når anfaldet er det, der bringer patienten ind.
Start hurtigt — det er den anden halvdel af anvisningen for det akutte anfald.
Medicin, der bidrager til hyperurikæmien, gennemgås på trin 5 — også når anfaldet er det, der bringer patienten ind.
Kilde: DSAM · Lægehåndbogen: Arthritis urica · pro.medicin.dk
2
Hvornår urinsyresænkende
indikationen skrevet ud
▾
- Tofi — uanset anfaldshyppighed.
- Mere end 2 anfald inden for 2 år; nogle kilder skriver 2 anfald eller flere om året.
- Uratnefropati eller uratsten.
- Kroniske ledforandringer som følge af urica.
- Ét enkelt anfald er ikke indikation.
Uddyb
«Gentagne anfald» er for løst til at handle på, og derfor står indikationen skrevet ud.
Tofi er indikation uanset anfaldshyppighed.
Kildeforskellen på anfaldshyppigheden står på trin 3 og flytter en del patienter.
Tofi er indikation uanset anfaldshyppighed.
Kildeforskellen på anfaldshyppigheden står på trin 3 og flytter en del patienter.
Kilde: Lægehåndbogen: Arthritis urica · pro.medicin.dk: allopurinol · DSAM
3
Kildeforskellen på anfaldshyppigheden
den er reel og flytter patienter
▾
- Anfaldsgrænsen angives forskelligt i kilderne — både «mere end 2 anfald på 2 år» og «2 anfald eller flere årligt» forekommer.
- Forskellen er reel, og den flytter en del patienter.
- Det, der er enighed om: ét enkelt anfald er ikke indikation, og tofi er det uanset hvad.
Uddyb
De to faste punkter bærer beslutningen i praksis: ét anfald behandles ikke forebyggende, og tofi behandles altid.
Derimellem afgør nyrefunktion, uratniveau, komorbiditet og patientens egen vurdering af generne, om behandlingen skal startes.
Derimellem afgør nyrefunktion, uratniveau, komorbiditet og patientens egen vurdering af generne, om behandlingen skal startes.
Kilde: Lægehåndbogen: Arthritis urica · pro.medicin.dk. Bemærk: anfaldsgrænsen angives forskelligt i kilderne — både «>2 anfald på 2 år» og «≥2 anfald årligt» forekommer
4
Behandlingen er livslang
sig det på forhånd
▾
- Behandlingen er livslang, når den er startet.
- Sig det på forhånd — ellers seponeres allopurinol, når anfaldene udebliver, og så kommer de igen.
- Fraværet af anfald er tegn på, at behandlingen virker, ikke på at den kan stoppes.
Uddyb
Beskeden gives ved opstart — og skrives gerne i journalen, så den næste læge ved, at den er givet.
Se efter årsagen, før behandlingen startes, se de følgende trin; en del af hyperurikæmien er skabt af noget, man kan lave om på.
Se efter årsagen, før behandlingen startes, se de følgende trin; en del af hyperurikæmien er skabt af noget, man kan lave om på.
Kilde: Lægehåndbogen: Arthritis urica · pro.medicin.dk: allopurinol
5
Medicinen, der bidrager
men ASA seponeres ikke
▾
- Thiazid og loop-diuretika — overvej at seponere eller skifte, hvis indikationen tillader det.
- Acetylsalicylsyre i lav dosis (under 1 g dagligt) hæmmer uratudskillelsen, men seponeres ikke, når den er givet som kardiovaskulær profylakse — gevinsten er større.
- Ciclosporin og tacrolimus.
- Pyrazinamid og ethambutol.
Uddyb
ASA-punktet: at et præparat bidrager til hyperurikæmien er ikke i sig selv en grund til at fjerne det, når gevinsten ved indikationen er større.
Thiazid og loop-diuretika er derimod til at gøre noget ved — seponér eller skift, hvis indikationen tillader det.
Gennemgangen hører hjemme, før en livslang behandling startes, og ikke bagefter, hvor beslutningen allerede er truffet.
Thiazid og loop-diuretika er derimod til at gøre noget ved — seponér eller skift, hvis indikationen tillader det.
Gennemgangen hører hjemme, før en livslang behandling startes, og ikke bagefter, hvor beslutningen allerede er truffet.
Kilde: Lægehåndbogen: Arthritis urica · pro.medicin.dk: allopurinol og urinsyresænkende midler · DSAM
6
Livsstil og komorbiditet
øl og spiritus mest, vin mindre
▾
- Alkohol — øl og spiritus mest, vin mindre.
- Overvægt · fructoseholdige sødede drikke.
- Faste og hurtigt vægttab kan udløse et anfald.
- Komorbiditet: ukontrolleret hypertension, nedsat nyrefunktion, metabolisk syndrom, psoriasis og myeloproliferative tilstande.
Uddyb
At faste og hurtigt vægttab kan udløse et anfald hører med i rådgivningen, når overvægt er en del af billedet.
Komorbiditetslisten er også en huskeliste for udredning — nedsat nyrefunktion og metabolisk syndrom hører med i vurderingen af patienten med urinsyregigt.
Komorbiditetslisten er også en huskeliste for udredning — nedsat nyrefunktion og metabolisk syndrom hører med i vurderingen af patienten med urinsyregigt.
Kilde: Lægehåndbogen: Arthritis urica · DSAM
7
Kosten
purinrige grøntsager kan spises frit
▾
- Purinrig ANIMALSK kost øger risikoen — indmad, skaldyr, rødt kød.
- Purinrige grøntsager gør det ikke — bælgfrugter, ærter, spinat og svampe kan spises frit.
- Det er værd at sige højt, fordi den gamle «purinfattige kost» sender patienter i gang med at undgå grøntsager uden gevinst.
- Skellet går mellem animalsk og vegetabilsk purin, ikke mellem højt og lavt purinindhold.
Uddyb
Den gamle «purinfattige kost» sender patienter i gang med at undgå grøntsager — uden gevinst på urat.
Skellet er let at formidle: kød, indmad og skaldyr — ikke ærter, bønner og spinat.
Alkohol hører med i samme samtale, se trin 6.
Skellet er let at formidle: kød, indmad og skaldyr — ikke ærter, bønner og spinat.
Alkohol hører med i samme samtale, se trin 6.
Kilde: Lægehåndbogen: Arthritis urica · DSAM
8
Forvent ikke for meget af livsstilen
et supplement, ikke en erstatning
▾
- Kost og vægttab sænker typisk urat beskedent.
- Det er et supplement til urinsyresænkende behandling, ikke en erstatning.
- Sig det — ellers føler patienten sig svigtet af begge dele.
Uddyb
Livsstilen skal tages alvorligt uden at blive gjort til hele løsningen — den er et supplement, ikke en erstatning, og siges det ikke, føler patienten sig svigtet af begge dele.
Sig størrelsesordenen ærligt — kost og vægttab flytter urat beskedent, og det er ikke nok hos den, der opfylder indikationen på trin 2.
Gevinsten ligger et andet sted: vægt, blodtryk og metabolisk risiko, som er den samme patientgruppe.
Sig størrelsesordenen ærligt — kost og vægttab flytter urat beskedent, og det er ikke nok hos den, der opfylder indikationen på trin 2.
Gevinsten ligger et andet sted: vægt, blodtryk og metabolisk risiko, som er den samme patientgruppe.
Kilde: Lægehåndbogen: Arthritis urica · pro.medicin.dk · DSAM
9
Allopurinol
start lavt, titrér til urat under 0,36
▾
Allopurinol
- Start lavt, titrér til urat-mål under 0,36 mmol/l.
- Ikke opstart under akut anfald uden anfaldsprofylakse.
- Målet er uratværdien, ikke en fast dosis.
- Kontrollér urat, indtil målet er nået.
Uddyb
Titreringen til måltallet er en del af behandlingen — er dosis ikke titreret til uratmålet, er behandlingen ikke gennemført, se trin 10.
Anfaldsprofylaksen ved opstart er nødvendig, fordi et fald i urat i sig selv kan udløse anfald, og patienten ellers konkluderer, at behandlingen forværrer.
Uratmålet skal stå i journalen sammen med den aktuelle værdi, så den næste kontrol har noget at måle mod.
Anfaldsprofylaksen ved opstart er nødvendig, fordi et fald i urat i sig selv kan udløse anfald, og patienten ellers konkluderer, at behandlingen forværrer.
Uratmålet skal stå i journalen sammen med den aktuelle værdi, så den næste kontrol har noget at måle mod.
Kilde: Lægehåndbogen: Arthritis urica · pro.medicin.dk: allopurinol
10
Terapisvigt
tjek uratmålet, før du kalder det svigt
▾
- Hyppige anfald trods maksimal tålt allopurinoldosis → reumatologi.
- Formuleringen betyder noget: er dosis ikke titreret til uratmålet, er behandlingen ikke svigtet, og henvisningen er for tidlig.
- Kontrollér, at urat faktisk er under 0,36 mmol/l, før du kalder det terapisvigt.
- Gennemgå også de bidragende faktorer, se trin 5 og 6.
Henvis til reumatologisk vurdering ved hyppige anfald trods maksimal tålt allopurinoldosis. Formuleringen er ikke tilfældig: er dosis ikke titreret til uratmålet under 0,36 mmol/l, er behandlingen ikke svigtet, og henvisningen er for tidlig. Anfør anfaldsfrekvens og hvilke led der rammes, om der er tofi og hvor, uratværdier med datoer — både før behandling og aktuelt — allopurinoldosis og hvordan den er titreret, hvilke akutte behandlinger der er brugt og med hvilken effekt, nyrefunktion med eGFR, hele medicinlisten med diuretika og acetylsalicylsyre fremhævet, samt komorbiditet med hypertension, metabolisk syndrom og nyresygdom — uratværdien og allopurinoldosis er de to, modtageren først kigger efter, fordi de sammen afgør, om behandlingen reelt er udtømt. Anfør også, om der er uratsten eller uratnefropati.
Uddyb
Kontrollér, at urat faktisk er under 0,36 mmol/l, før du kalder det terapisvigt — værdien skal foreligge med dato.
Er dosis ikke titreret til uratmålet, er behandlingen ikke svigtet, og henvisningen til reumatologi er for tidlig, se trin 9.
Gennemgå de bidragende faktorer — medicin og livsstil, se trin 5 og 6 — før behandlingen kaldes udtømt.
Er dosis ikke titreret til uratmålet, er behandlingen ikke svigtet, og henvisningen til reumatologi er for tidlig, se trin 9.
Gennemgå de bidragende faktorer — medicin og livsstil, se trin 5 og 6 — før behandlingen kaldes udtømt.
Kilde: Lægehåndbogen: Arthritis urica · pro.medicin.dk · DSAM
Kilde: DSAM · Lægehåndbogen · pro.medicin.dkgennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning