Knæartrose

Rækkefølgen i konsultationen betyder noget. Siges «træning og vægttab» efter en gennemgang af smertestillende og operationsmuligheder, høres det som det, man gør, mens man venter på det rigtige. Siges det først, med tallene fra trin 3, er det en behandling.

Røntgen ændrer sjældent noget her — se trin 7. Forandringerne stemmer kun delvist overens med symptomerne, og et billede kan blive til den forklaring, patienten holder fast i.

Det, der kan bevilges, står i infochippene: ganghjælpemidler og de kommunale bevillingsveje hører med, når funktionen er nedsat.

Smertereglen er dét, der holder folk i træningen. Uden den stopper de ved den første forværring, fordi de tror, de skader knæet. I gennemførlighedsstudiet var mediansmerten efter træning 2, og ingen ophørte på grund af ledsmerter — det tal er værd at give med.

«Mindst 12 gange» er et minimum, ikke et mål. Deltagelsen i GLA:D er høj, netop fordi forløbet er superviseret og har en fast ramme; det er den ramme, der skal fortsætte bagefter i en eller anden form.

Vedligeholdelsen kan foregå hvor som helst — det afgørende er frekvensen og at der er progression, ikke at det sker på et hold.

Begge tal kan bruges — til hver sit. Cochrane-tallet er det, der holder, når patienten spørger, hvor meget det virker; GLA:D-tallene er dem, der viser, hvad danske patienter faktisk oplever i det forløb, de bliver henvist til. Forskellen skyldes designet og ikke uenighed om behandlingen.

«På niveau med NSAID» er den sætning, der flytter mest. Den gør træningen sammenlignelig med det, patienten allerede kender og tror på, og den forklarer, hvorfor gigtmedicin ikke er det, der mangler.

At effekten kun er halveret efter ophør er også en oplysning i den anden retning: en pause er ikke en katastrofe, men den koster.

Tallene er standardiserede effektstørrelser (SMD), og «ingen præcis gradsangivelse» gælder også her: forskellene er retninger, ikke facitlister.

Hvorfor forskellen er værd at kende og ikke at handle på i alle tilfælde: et program, patienten gennemfører, slår et optimalt program, hun ikke kommer til. GLA:D har den infrastruktur, henvisningsvejen og den fastholdelse, der gør forskellen i praksis.

Men til den patient, der allerede træner — i et fitnesscenter, med en fysioterapeut, på egen hånd — er det her, rådgivningen bliver konkret: ét formål ad gangen, quadriceps, og hyppigere end to gange om ugen.

«Ét-formåls» betyder ikke «én øvelse», men at programmet har ét mål: styrke, kondition eller funktion — ikke alle tre i samme forløb.

IDEA-studiet (JAMA 2013) omfattede 454 deltagere fulgt i 18 måneder og er dét, der gør kombinationen til en anbefaling frem for en formodning.

10 % som mål og 5 % som tærskel er værd at sige begge dele: tærsklen gør det opnåeligt at komme i gang, målet gør det klart, at der er mere at hente. Et vægttab på 5 %, der holder, er bedre end et på 12 %, der ikke gør.

Vægttabet forudsætter ofte hjælp — diætist, kommunalt tilbud eller medicinsk behandling af svær overvægt. Det er sjældent noget, der lykkes på et råd i konsultationen.

Paracetamol har beskeden effekt ved artrose, men er stadig det, der prøves først hos den, hvor NSAID er problematisk — og kombinationen med topikal NSAID er ofte det, der rækker.

Injektionens plads er tidsbegrænset. Den virker på opblussen og giver et vindue, hvor træningen kan genoptages; gentagne injektioner uden et træningsforløb bagved flytter ikke forløbet.

Ved oral NSAID hos den ældre tæller nyrefunktion, blodtryksbehandling og antikoagulation med — se akut nyreskade-opslaget for kombinationen.

Hvorfor MR er værre end ingenting her: den finder næsten altid noget, og det, den finder, er som regel ikke forklaringen på smerten. Fundet bliver til en diagnose, patienten holder fast i, og til en forventning om en operation, der ikke hjælper (trin 8).

Røntgen har til gengæld en plads — men den er at forberede en operationsvurdering, ikke at stille diagnosen. Den skal derfor bestilles, når spørgsmålet om kirurgi er aktuelt.

Artroskopi ved artrose har ikke effekt ud over placebo.

«Med eller uden mekaniske symptomer» er den vigtigste del af anbefalingen. Netop de symptomer — låsning, giving way, klik — er dem, der i praksis udløser henvisningen, og de er udtrykkeligt ikke en undtagelse. Undtagelsen er det objektivt låste knæ, som du selv kan konstatere ikke kan ekstenderes.

Under 15 % fik en lille bedring ved 3 måneder efter artroskopi, og den holdt ikke ved et år.

Det, patienten skal høre, er ikke at operationen er forbudt, men at den ikke virker bedre end træningen — og at træningen samtidig gør lårmusklen stærkere.

Relative kontraindikationer: radiologisk artrose uden smerter · minimale radiologiske forandringer · urealistiske forventninger til resultatet · svært nedsat gangfunktion (kørestol) · kort forventet levetid. Alder er derimod ikke i sig selv en kontraindikation. Absolutte: infektion i knogle eller led, svær arteriel insufficiens.

Forventningerne er værd at tale om før henvisningen. En patient, der forventer et knæ som før, bliver skuffet over et godt resultat — og det er den samtale, der er nemmest at tage, mens beslutningen stadig er åben.

Kikkertoperation ved slidgigt og degenerativ menisklæsion tilbydes ikke (trin 8), og det er værd at sige, før patienten selv spørger.