DiagnoseFlow — bensår
Diagnose
ICD-10 / formel definition
ICD-10 I83.0 venøst · I70.24 arterielt. Typen afgør behandlingen — og kompression på et arterielt sår gør skade.
Kriterier
Venøst mønster — på crus, uregelmæssig rand, siven, omgivende pigmentering og lipodermatosklerose
Arterielt mønster — på tæer, på fod, skarpt afgrænset, tør og kølig hud
Neuropatisk mønster — under trykpunkt på fodsålen, smertefrit, med hyperkeratose
Smerten lindres ved elevation — taler for venøst
Smerten forværres ved elevation — taler for arterielt
Fodpulse palperede
Ankel/arm-indeks målt
Sårets størrelse over 5 cm²
Varighed over 6 måneder
Tegn på klinisk infektion — rødme, varme, tiltagende smerte, feber
Faldgruber & differentialdiagnoser
Palpér fodpulse FØR kompression. ABI 0,8 eller derover: kompression er sikker. Under 0,5: kontraindiceret, henvis. Over 1,2: mediasklerose, mål tåtryk
Diabetes gør billedet upålideligt: mediasklerose giver falsk høje ankeltryk, og neuropati fjerner smerten — henvis ved tvivl
Prognosen kan estimeres: over 5 cm² OG over 6 måneder giver kun cirka 1/3 sandsynlighed for heling; ingen af delene giver 95%
Bakteriel kolonisering skal ikke behandles — antibiotika kun ved klinisk infektion
Kontaktallergi er hyppig ved langvarig lokalbehandling og kan vedligeholde såret
Manglende heling trods korrekt behandling i 3 måneder: tag biopsi — malignitet i et kronisk sår findes
Diuretika har ingen plads ved venøse bensår uden samtidig hjerteinkompensation
Suppler med
Lokalisation, sårets størrelse og varighed, fodpulse, ankel/arm-indeks og om der er diabetes
1
Afgør typen FØRST
kompression på et arterielt sår gør skade
▾
Ankel-arm-indeks (ABI)Kronisk nyresygdom →Type 2-diabetes →
- Palpér altid fodpulse før kompression. Er de svage eller fraværende, skal der laves distal trykmåling først.
- Ankel/arm-indeks: normalværdi 0,9–1,2. Ved indeks 0,8 eller derover er såret overvejende venøst, og kompression kan anvendes sikkert.
- Ved indeks under 0,5 er alvorlig arteriesygdom den bærende komponent: vedvarende kompression er kontraindiceret, og patienten henvises til karkirurg.
- Ved diabetes eller nyresygdom måles TÅTRYK i stedet — ankeltrykket er falsk forhøjet på grund af mediasklerose. Tåtryk (distal blodtryksmåling) måles på klinisk fysiologisk/nuklearmedicinsk afdeling — henvis dertil
- Diabetes gør billedet upålideligt: mediasklerose giver falsk høje ankeltryk, og neuropati fjerner smerten. Patienter med sår og diabetes vurderes ofte for optimistisk — henvis ved tvivl.
Uddyb
Tallene i sammenhæng. Ankel/arm-indeks under 0,9 indikerer et moment af iskæmi. Derimellem — 0,5 til 0,8 — er der tale om blandingssår, hvor kompression er en specialistopgave — det er dét interval, hvor et forkert skøn koster mest. Værdier over 1,2 tyder på mediasklerose og er ikke troværdige; da måles tåtryk.
Fordelingen af sårtyper — hvad du statistisk står med: venøse sår cirka 70 % · arterielle 20 % · diabetiske fodsår (neuropatisk-iskæmiske) 5 % · traumatiske 3–4 % · immunologiske (vaskulitis, pyoderma gangrenosum) 1 % · øvrige under 1 %. Cirka 1 % af befolkningen får et venøst bensår på et tidspunkt i livet.
Fordelingen af sårtyper — hvad du statistisk står med: venøse sår cirka 70 % · arterielle 20 % · diabetiske fodsår (neuropatisk-iskæmiske) 5 % · traumatiske 3–4 % · immunologiske (vaskulitis, pyoderma gangrenosum) 1 % · øvrige under 1 %. Cirka 1 % af befolkningen får et venøst bensår på et tidspunkt i livet.
Kilde: Lægehåndbogen: venøst og arterielt bensår · Dansk Dermatologisk Selskab: ABC for ulcus cruris (2020)
Ankel-arm-indeks (ABI)
Udførelse
Patienten ligger fladt i 5–10 min. før måling
Mål systolisk tryk i begge arme med doppler — brug den højeste værdi
Mål systolisk tryk ved a. dorsalis pedis og a. tibialis posterior på hvert ben — brug den højeste på hvert ben
ABI = højeste ankeltryk på benet ÷ højeste armtryk — beregnes for hvert ben separat
Tolkning
| >1,3 | Inkompressible kar (mediasklerose) — typisk diabetes/nyresvigt. Værdien er ikke pålidelig; brug tåtryk eller henvis |
| 1,0–1,3 | Normalt |
| 0,9–1,0 | Grænseområde |
| 0,5–0,9 | Perifer arteriel sygdom — ofte claudicatio. Kompression kun reduceret og med forsigtighed |
| <0,5 | Svær iskæmi — kompression kontraindiceret. Henvis til karkirurgi |
Hvornår
Før al kompressionsbehandling
Claudicatio-symptomer eller manglende fodpulse
Sår på underben/fod der ikke heler
Screening ved diabetes med lang varighed, rygere og kendt aterosklerose andetsteds
KildeDSAM · Dansk Karkirurgisk Selskab · Lægehåndbogen · tjekket
2
Venøst bensår
kompression er hele behandlingen
▾
Kompressionsstrømper
- Kompression er hjørnestenen — den reducerer ødem, understøtter venepumpen og fremmer heling. Alt andet er sekundært.
- Kompressionsgrad: klasse II ved smerter, ødem og pigmentering · klasse II eller III ved eksem og bensår · i særlige tilfælde klasse IV, hvor såret ikke heler på klasse III.
- Elevation, gang og aktivering af muskelpumpen — ikke sengeleje. Diuretika har ingen plads, medmindre der samtidig er hjerteinkompensation.
- Sårbehandlingen er sekundær. Der er ikke bevis for, at moderne interaktive bandager heler bedre end traditionelle — vælg dem, der ikke skal skiftes så ofte.
- Gennemsnitlig helingstid er cirka 6 måneder, og 26–29 % får recidiv inden for et år. Vedligeholdelseskompression efter heling er derfor en del af behandlingen.
Uddyb
Prognosen kan estimeres — og det er nyttigt at sige højt. Ud fra sårets størrelse og varighed: er såret større end 5 cm² OG har stået på over 6 måneder, er der kun cirka 1/3 sandsynlighed for opheling. Er kun én betingelse opfyldt, stiger den til 85 %. Er ingen opfyldt, er der 95 % sandsynlighed for opheling med kompression. Det giver både patienten en realistisk forventning og dig et argument for at holde fast i kompressionen.
Hvor trykket skal være størst — en uenighed i kilderne. Standardprincippet er størst tryk ved anklen, aftagende opad; det modvirker det hydrostatiske tryk, som er størst distalt, og det er sådan strømper fremstilles og klassificeres. Danske sårvejledninger angiver subbandagetryk på 40 mmHg ved ankelniveau, gradueret op til 20 mmHg proksimalt, for et rent venøst sår. Bemærk dog: Lægehåndbogen formulerer det omvendt og skriver, at strømper med størst tryk på læggen og mindst ved anklen er lidt mere effektive. Opslaget følger standardprincippet, men uenigheden står her.
Hvor trykket skal være størst — en uenighed i kilderne. Standardprincippet er størst tryk ved anklen, aftagende opad; det modvirker det hydrostatiske tryk, som er størst distalt, og det er sådan strømper fremstilles og klassificeres. Danske sårvejledninger angiver subbandagetryk på 40 mmHg ved ankelniveau, gradueret op til 20 mmHg proksimalt, for et rent venøst sår. Bemærk dog: Lægehåndbogen formulerer det omvendt og skriver, at strømper med størst tryk på læggen og mindst ved anklen er lidt mere effektive. Opslaget følger standardprincippet, men uenigheden står her.
Kilde: Lægehåndbogen: venøst bensår, kronisk venøs insufficiens · Dansk Dermatologisk Selskab: ABC for ulcus cruris (2020)
Kompressionsstrømper
Kompressionsklasser (RAL — dansk/europæisk standard)
| Klasse 1 18–21 mmHg | Trætte, tunge ben · lette ødemer · graviditet · forebyggelse ved stillesiddende/stående arbejde og lange flyrejser |
| Klasse 2 23–32 mmHg | Arbejdshesten i almen praksis. Kronisk venøs insufficiens, varicer, efter DVT, efter helet bensår, lymfødem, recidiverende erysipelas |
| Klasse 3 34–46 mmHg | Svært lymfødem, udtalt venøs insufficiens. Ofte svær at tage på selv — kræver hjælpemidler eller hjælp |
| Klasse 4 >49 mmHg | Svært lymfødem — specialistregi, sjældent i almen praksis |
Før du ordinerer: tjek arterierne
Mål ankel-arm-indeks (ABI) før kompression — særligt ved diabetes, alder >60, rygning eller kendt karsygdom
ABI >0,8: fuld kompression kan anvendes
ABI 0,5–0,8: kun reduceret kompression (klasse 1) og med forsigtighed
ABI <0,5: kontraindiceret — henvis til karkirurgisk vurdering
OBS: ved diabetes og mediasklerose kan ABI være falsk forhøjet — vurdér klinisk (pulse, kapillærrespons, tåtryk)
Kontraindikationer og forsigtighed
Perifer arteriel insufficiens (se ABI ovenfor)
Dekompenseret hjertesvigt — pludselig mobilisering af væske kan overbelaste kredsløbet
Svær perifer neuropati og nedsat følesans — patienten mærker ikke trykskader
Væskende sår eller aktiv hudinfektion kræver egnet underlag/bandagering, ikke strømpe direkte på
Typer — vælg efter situationen
| Rundstrikket | Standardstrømpen fra apotek/bandagist. Tyndere, kosmetisk pænere, fås i standardstørrelser. Rækker til de fleste venøse tilstande |
| Fladstrikket | Målsyet, stivere. Til lymfødem, hudfolder og uregelmæssig benform, hvor rundstrikket skærer ind |
| Flerlagsbandage | Akut fase med kraftigt ødem eller sår — anlægges af sygeplejerske og skiftes løbende, indtil benet kan måles til strømpe |
| Antitrombose (TED) | IKKE det samme. Lavt tryk, kun til sengeliggende som tromboseprofylakse — utilstrækkelig ved ødem/venøs insufficiens hos mobile |
Praktisk — det der afgør om patienten bruger dem
Mål benet om morgenen, hvor ødemet er mindst — ellers bliver strømpen for stor
Knæhøj rækker næsten altid og bruges langt mere konsekvent end lårhøj
Tages på om morgenen FØR patienten står ud af sengen, tages af ved sengetid
Påtagningshjælpemiddel (fx strømpepåtager eller glidesok) — manglende hjælpemiddel er den hyppigste årsag til at folk opgiver. Spørg altid ved kontrol om de faktisk får dem på
Udskiftes hver 3.–6. måned; elasticiteten aftager. Udlevér 2 par, så der kan vaskes
Vask i hånden eller skånevask, ingen tørretumbler
Ved gigt i hænder eller nedsat kraft: overvej klasse 2 i to lag klasse 1 — nemmere at få på
Bevilling og betaling
Ved varigt behov kan strømper bevilges som hjælpemiddel af kommunen (servicelovens §112) — patienten kan søge via kommunen med lægelig dokumentation
Ved forbigående behov betaler patienten typisk selv
Udmåling foretages af bandagist eller uddannet personale — henvis frem for at gætte størrelse
KildeDansk Selskab for Sårheling · Lægehåndbogen · Sundhed.dk · tjekket
3
Arterielt bensår
karkirurgi er primærbehandlingen
▾
- Kompression er som udgangspunkt kontraindiceret ved betydende arteriel insufficiens.
- Men der er en undtagelse: er der en venøs komponent, kan kompression forsøges — hvis patienten subjektivt tåler det, og ankel- eller tåtryk ikke er under 80 mmHg.
- Alle med arteriel insufficiens og symptomer bør vurderes af karkirurg mhp. revaskularisering — det er dét, der heler såret.
- Akut iskæmi — de 5 P'er: Pain · Pallor · Pulselessness · Paraesthesia · Paralysis. Ved mistanke indlægges patienten akut på karkirurgisk afdeling.
- Optimér samtidig risikofaktorerne: rygestop, statin, trombocythæmmer, blodtryk og diabetesregulering.
Uddyb
Kritisk iskæmi — hvilesmerter, sår eller gangræn med tåtryk under 30 mmHg eller ankeltryk under 50 mmHg — skal straks henvises til karkirurg.
Akut iskæmi er en anden situation end det kroniske arterielle sår. Konsekvensen af for sen henvisning er amputation; derfor akut indlæggelse frem for henvisning.
Mindre arterielle sår hos patienter uden alvorlige risikofaktorer kan hele med konservativ behandling — men tærsklen for henvisning skal være lav, og trykket skal være målt.
Akut iskæmi er en anden situation end det kroniske arterielle sår. Konsekvensen af for sen henvisning er amputation; derfor akut indlæggelse frem for henvisning.
Mindre arterielle sår hos patienter uden alvorlige risikofaktorer kan hele med konservativ behandling — men tærsklen for henvisning skal være lav, og trykket skal være målt.
Kilde: Lægehåndbogen: arterielt bensår · Dansk Dermatologisk Selskab: ABC for ulcus cruris (2020)
4
Når såret ikke heler
tænk om igen frem for at fortsætte
▾
- Revurdér diagnosen. Blandingssår, malignitet i et kronisk sår (Marjolin), pyoderma gangrenosum, vaskulit, kalcifylaksi og Martorellsår ved svær hypertension er alle beskrevet.
- Kontaktallergi er hyppig ved langvarig lokalbehandling og kan i sig selv vedligeholde såret — særligt mod salvegrundlag, lanolin og topikale antibiotika.
- Bakteriel kolonisering skal ikke behandles. Antibiotika kun ved klinisk infektion: rødme, varme, tiltagende smerte, feber.
- Tag en biopsi ved atypisk udseende eller manglende heling trods korrekt behandling i 3 måneder.
- Smertebehandling er ofte underprioriteret — to tredjedele har sårsmerter.
Akut indlæggelse på karkirurgisk afdeling ved mistanke om akut iskæmi (de 5 P'er). Karkirurg, straks: kritisk iskæmi — hvilesmerter, sår eller gangræn med tåtryk under 30 mmHg eller ankeltryk under 50 mmHg · ankel/arm-indeks under 0,5. Karkirurgisk vurdering mhp. revaskularisering: alle med arteriel insufficiens og symptomer. Sårambulatorium eller dermatolog: blandingssår med indeks 0,5–0,8, hvor kompression skal doseres · manglende heling trods korrekt behandling i 3 måneder · atypisk sår, hvor biopsi eller anden diagnose kommer på tale.
Uddyb
Marjolinsår — planocellulært karcinom opstået i et kronisk sår — er den vigtigste af de sjældne forklaringer, fordi den ligner et sår, der bare ikke heler. Ved opdrevne, hyperkeratotiske eller let blødende sårrande efter måneder: biopsi.
Kontaktallergien er let at overse, fordi den udvikles undervejs i behandlingen: patienten tålte cremen i starten. Ved tiltagende eksem omkring et sår, der ellers heler pænt, skal lokalbehandlingen mistænkes før noget andet.
Kolonisering mod infektion: alle kroniske sår er koloniserede. Podning uden kliniske infektionstegn giver et svar, man ikke kan bruge — og fører til antibiotika, der hverken heler såret eller ændrer floraen varigt.
Kontaktallergien er let at overse, fordi den udvikles undervejs i behandlingen: patienten tålte cremen i starten. Ved tiltagende eksem omkring et sår, der ellers heler pænt, skal lokalbehandlingen mistænkes før noget andet.
Kolonisering mod infektion: alle kroniske sår er koloniserede. Podning uden kliniske infektionstegn giver et svar, man ikke kan bruge — og fører til antibiotika, der hverken heler såret eller ændrer floraen varigt.
Kilde: Lægehåndbogen: kronisk sår · Dansk Dermatologisk Selskab: ABC for ulcus cruris (2020) · Ugeskrift for Læger
Kilde: Lægehåndbogen (venøst og arterielt bensår, kronisk venøs insufficiens) · Dansk Dermatologisk Selskab: ABC for ulcus cruris (2020) · Ugeskrift for Lægergennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning