DiagnoseFlow — rabdomyolyse

Diagnose

ICD-10 / formel definition

ICD-10 M62.8 (rabdomyolyse) · R82.1 (myoglobinuri). Diagnosen bygger på historie + klinik + svært forhøjet CK.

Kriterier

CK over 5 gange øvre normalgrænse

Muskelsmerter·muskelømhed

Muskelsvaghed·dysfunktion af afficerede muskelgrupper

Mørk, colafarvet urin

Urinstix positiv for blod uden erytrocytter ved mikroskopi

Relevant udløsende årsag — langvarigt leje, ekstrem anstrengelse, kramper, statin, rusmidler, varme

Kreatininstigning·aftagende diurese

Faldgruber & differentialdiagnoser

Triaden er fuldt til stede hos et mindretal — fraværet af muskelsmerter udelukker intet hos den fundne patient

Spørg til liggetid OG underlag hos den fundne patient: over en time på gulvet er den gængse tærskel, og hårdt gulv med en ekstremitet klemt under kroppens vægt er værre end tæppe eller seng. Kunne patienten vende sig undervejs? Ved usikker tid: mål CK

CK topper først omkring tredjedagen — en moderat værdi tidligt kan stige betydeligt; gentag

ASAT og ALAT stiger også ved muskelhenfald og kan fejltolkes som leverpåvirkning — GGT og INR er normale

Hyperkaliæmi, hyperfosfatæmi og hypocalcæmi følger med celleindholdet og er del af faren

Kompartmentsyndrom udvikles i timerne efter skaden — spændte hårde muskelloger skal vurderes kirurgisk

Suppler med

CK · kreatinin og karbamid · kalium, calcium, fosfat · urinstix og mikroskopi · EKG ved hyperkaliæmi · medicinliste med fokus på statin og interaktioner

1 Triaden men alle tre er der kun hos et mindretal ▾

Akut nyreskade →

Muskelsmerter · muskelsvaghed · mørk (colafarvet) urin.
Men alle tre er kun til stede hos et mindretal, og tilstanden kan være næsten symptomfri.
Urinstix positiv for blod uden erytrocytter i mikroskopien er myoglobinuri, til det modsatte er vist.
CK stiller diagnosen, se trin 8.

Uddyb

At triaden sjældent er komplet er grunden til, at anamnesen på trin 2 vejer så tungt: det er historien, ikke symptomerne, der rejser mistanken.

Stix-fundet er brugbart: en positiv blodstix uden erytrocytter i mikroskopien er myoglobinuri, til det modsatte er vist.

Den næsten symptomfrie patient findes — særligt den fundne ældre, som ikke klager over muskelsmerter, se trin 3.

Kilde: Lægehåndbogen: Rabdomyolyse og myoglobinuri (fagligt opdateret 2023, set marts 2025)

2 De typiske historier det er anamnesen, der rejser mistanken ▾

Den ældre, der har ligget hjælpeløs på gulvet efter fald.
Ekstrem fysisk anstrengelse — førstegangs-crossfit, march, spinning.
Kramper · alkohol og stoffer · varmepåvirkning.
Statin, især i høj dosis eller kombineret med interagerende medicin, se trin 9.

Uddyb

Den fundne ældre og den utrænede efter førstegangs-crossfit er to af de typiske historier, og de har hver deres trin, se trin 3 og trin 12.

Kramper og varmepåvirkning står også på listen, sammen med alkohol og stoffer.

Statinsporet er det hyppigste spørgsmål i praksis og har sit eget trin, se trin 9–10.

Kilde: Lægehåndbogen: Rabdomyolyse og myoglobinuri · DASAIM/DASEM: Rabdomyolyse-algoritme (2024)

3 Long lie — én time det er den grænse, der bruges ▾

Tiden: én time er den grænse, der bruges.
«Long lie» defineres internationalt som mindst en time på gulvet efter et fald.
Det er den tærskel, NICE og de britiske akutvejledninger bruger til at udpege dem, der er i risiko for rabdomyolyse, tryksår, dehydrering, hypotermi og akut nyreskade.
Under en time er risikoen lille hos den ellers raske; over en time skal CK måles.

Uddyb

Tærsklen gør en ellers uhåndterlig vurdering konkret: liggetiden bliver det, der afgør, om der skal tages en blodprøve.

Den er dog en konvention og ikke et måleresultat, se trin 4 — og liggetiden er sjældent pålideligt kendt.

Risikolisten er bredere end rabdomyolyse alene og omfatter tryksår, dehydrering, hypotermi og akut nyreskade — alle fire hører med i vurderingen af den fundne patient.

Kilde: NICE/britiske akutvejledninger om «long lie» (>1 time) · Lægehåndbogen: Rabdomyolyse og myoglobinuri

4 Men grænsen er en konvention ved tvivl om tiden: mål CK ▾

British Geriatrics Society bemærker selv, at definitionen er omstridt og evidensgrundlaget tyndt.
Liggetiden bliver sjældent registreret pålideligt, og patienten kan ikke altid selv sige det.
Ved tvivl om tiden: mål CK.
Prøven koster ingenting, og du kan ikke skønne dig frem til den.

Uddyb

Den praktiske konsekvens af usikkerheden er ikke at droppe grænsen, men at lade tvivlen falde ud til prøvens fordel.

Patienten kan ikke altid selv sige, hvor længe hun har ligget — spørg til det, men lad det ikke afgøre sagen.

Underlaget og stillingen betyder mindst lige så meget som tiden, se trin 5 og 6.

Kilde: British Geriatrics Society: Older patients presenting with a fall and long lie (om definitionens usikkerhed)

5 Underlaget hårdt og eftergiver ikke ▾

Mekanismen er trykinduceret iskæmi, ikke tiden i sig selv.
Mod et hårdt underlag ligger det intramuskulære tryk omkring 100 mmHg — målt op til 240.
Og omkring 180 mmHg, hvor en underarm er klemt under brystkassen af kroppens egen vægt.
Det er rigeligt til at lukke kapillærkredsløbet i musklen.

Uddyb

Tallene stammer fra trykmålinger hos frivillige lagt i de stillinger, man finder bevidstløse i — og de forklarer, hvorfor underlaget og stillingen betyder så meget.

Det er trykket og ikke tiden, der er mekanismen, og derfor er timegrænsen på trin 3 en tommelfingerregel snarere end en fysiologisk tærskel.

Rangordningen på trin 6 følger direkte af trykmålingerne og er dét, der kan bruges i vurderingen af den konkrete patient.

Kilde: Owen & Mubarak, N Engl J Med 1979: Intramuscular pressures with limb compression

6 Den praktiske rangordning værst og mildere ▾

Værst: flise-, beton- eller trægulv · en ekstremitet klemt under kroppens egen vægt.
Og en person, der ikke kan vende sig — bevidstløs, beruset, sederet, apopleksi, hoftefraktur.
Mildere: tæppe, madras eller seng · en person, der har kunnet skifte stilling undervejs · siddende fastlåst frem for liggende med vægt på én muskelgruppe.
Koldt gulv ændrer ikke rabdo-risikoen direkte, men lægger hypotermi oven i — og hypotermi maskerer billedet.

Uddyb

Spørg, om patienten kunne vende sig undervejs — det skiller den værste rangordning fra den mildere, se punkterne.

Muskelmassen bestemmer sværhedsgraden: lår, sæde og skulder er store muskelgrupper, og en patient fundet liggende på hoften i timevis er i en anden risiko end en med et komprimeret underben.

Hypotermien er en selvstændig komplikation og gør samtidig den kliniske vurdering sværere.

Kilde: Owen & Mubarak, N Engl J Med 1979 · Lægehåndbogen: Rabdomyolyse og myoglobinuri

7 Og husk, hvad du ikke kan se liggetiden er også en markør for skrøbelighed ▾

Halvdelen af dem over 65, der ikke kan komme op selv, er døde inden for et halvt år.
Liggetiden er lige så meget en markør for skrøbelighed og social isolation som en toksikologisk størrelse.
Både CK og en samtale om hjemmet hører til.

Uddyb

Tallet ændrer, hvad konsultationen skal handle om: den akutte rabdomyolyse er én ting, men den fundne patient er samtidig identificeret som skrøbelig.

Samtalen om hjemmet er ikke et vedhæng — den hører til på samme kontakt som CK-prøven.

Se også opslaget om den skrøbelige ældre for den bredere vurdering, som denne episode er en anledning til.

Kilde: Fleming & Brayne, BMJ 2008 · British Geriatrics Society: Older patients presenting with a fall and long lie

8 CK stiller diagnosen over 5 gange øvre normalgrænse ▾

CK stiger inden for 12 timer, topper omkring tredjedagen og kan være forhøjet tusindfold.
Konventionen er CK over 5 gange øvre normalgrænse som diagnostisk niveau.
Urinstix positiv for blod uden erytrocytter er myoglobinuri, se trin 1.
Tidsforløbet betyder, at en tidlig prøve kan være normal — gentag ved fortsat mistanke.

Uddyb

Stigningen inden for 12 timer er vigtig for tolkningen: en CK taget kort efter hændelsen kan være uafklarende, og mistanken skal ikke forkastes på den.

Toppen omkring tredjedagen betyder, at billedet kan udvikle sig efter den første prøve — gentag ved fortsat mistanke.

Femgangesgrænsen er en konvention og skal ses sammen med det kliniske billede og nyrefunktionen, se trin 9.

Kilde: Lægehåndbogen: Rabdomyolyse og myoglobinuri · DASAIM/DASEM: Rabdomyolyse-algoritme (2024)

9 HENVIS AKUT væskebehandlingen kan ikke vente ▾

Klinisk mistanke MED betydeligt forhøjet CK.
Colafarvet urin eller stix-positiv for blod uden erytrocytter.
Aftagende urinproduktion eller kreatininstigning.
Spændte, hårde og meget ømme muskelloger — kompartmentsyndrom. Hyperkaliæmi.
Langvarigt leje på hårdt underlag hos den fundne patient — uanset hvor upåvirket vedkommende virker nu.

Behandlingen er hurtig intravenøs rehydrering for at forebygge akut nyreskade — den foregår på sygehus, og effekten afhænger af, hvor tidligt den startes; væskebehandlingen kan ikke vente på næste blodprøve. Alkalisk eller forceret diurese har ikke dokumenteret effekt. Seponér statin og andre mistænkte lægemidler nu. Anfør hændelsen med tidspunkt og varighed — herunder liggetid og underlag ved den fundne patient — muskelsymptomer, urinens farve og resultatet af stix og eventuel mikroskopi, CK med tidspunkt for prøvetagningen, kreatinin, eGFR og kalium, urinproduktion, om der er spændte muskelloger, temperatur med henblik på hypotermi, samt hele medicinlisten med statin og interagerende præparater fremhævet — CK, kalium og kreatinin er dem, modtageren først kigger efter, og prøvetagningstidspunktet skal med, fordi CK stiger over det første døgn.

Uddyb

Kompartmentsyndromet er den komplikation, der haster mest og som kan opstå eller forværres efter rehydreringen — spændte, hårde og meget ømme muskelloger er fundet at lede efter.

«Uanset hvor upåvirket vedkommende virker nu» gælder den fundne patient: CK topper omkring tredjedagen, og den akutte fremtoning siger lidt om forløbet.

Den lette CK-forhøjelse hos den raske efter hård træning uden mørk urin og med normal nyrefunktion kan derimod følges ambulant, se tjeklistens negative svar og trin 11.

Kilde: DASAIM/DASEM: Rabdomyolyse-algoritme (2024) · Lægehåndbogen: Rabdomyolyse og myoglobinuri

10 Statin-sporet det hyppigste rabdo-spørgsmål i praksis ▾

Myalgi med normal eller let forhøjet CK er hyppig under statin og er IKKE rabdomyolyse — se dyslipidæmi-opslaget for håndteringen.
Pausér statinet ved CK over 4–5 gange øvre normalgrænse med muskelsymptomer — og altid ved mistanke om rabdomyolyse.
Efter overstået rabdomyolyse er statin ikke automatisk kontraindiceret.
Men genstart er en aktiv beslutning i lavere dosis eller med andet præparat, med CK-kontrol.

Uddyb

Skellet mellem statinmyalgi og rabdomyolyse er det, kortet oftest bruges til, og det er CK-niveauet, der afgør — ikke symptomernes styrke.

Statin er ikke automatisk kontraindiceret efter en overstået episode: genstart er en aktiv beslutning i lavere dosis eller med andet præparat, med CK-kontrol.

Interaktionerne på næste trin er som regel forklaringen, og en genstart uden at have tjekket dem gentager problemet.

Kilde: Lægehåndbogen: Rabdomyolyse · pro.medicin.dk

11 Interaktionerne, der udløser det CYP3A4 er nøglen ▾

Simvastatin og atorvastatin nedbrydes via CYP3A4.
Makrolider (clarithromycin, erythromycin), azolsvampemidler, ciclosporin og gemfibrozil kan mangedoble koncentrationen.
Tjek interaktioner før genstart, og overvej et ikke-CYP3A4-afhængigt statin.

Uddyb

Clarithromycin til en patient på simvastatin er kombinationen, der kan mangedoble statinkoncentrationen via CYP3A4.

Ved gentagne problemer er skiftet til et ikke-CYP3A4-afhængigt statin den varige løsning, se trin 10.

Kilde: pro.medicin.dk: statiner og CYP3A4 · Lægehåndbogen: Rabdomyolyse

12 Let forhøjet CK uden historie det andet spørgsmål ▾

CK stiger ved al muskelpåvirkning: hård træning (dage til en uge efter), intramuskulære injektioner, kramper, faldtraume.
Hos personer med stor muskelmasse ligger den konstitutionelt højere.
Gentag efter 1–2 ugers træningspause, før udredning af en isoleret let forhøjelse hos den raske.
Vedvarende uforklaret forhøjelse: tænk hypothyreose (mål TSH) og myopati; henvis ved fortsat uafklarethed.

Uddyb

Træningspausen kommer før udredningen — gentag CK efter 1–2 ugers pause ved en isoleret let forhøjelse hos den raske.

Hos personer med stor muskelmasse ligger CK konstitutionelt højere, og et let forhøjet niveau uden symptomer kan være normalt for netop den patient.

Hypothyreose er den behandlelige af de vedvarende årsager og bør udelukkes, før myopatiudredning overvejes.

Kilde: Lægehåndbogen: Rabdomyolyse og myoglobinuri

13 Sammenhængen til levertallene mål CK før leverudredning ▾

Muskelskade hæver også ASAT og ALAT.
En «leverpåvirkning» med normal GGT, INR og basisk fosfatase kan være muskel.
Mål CK før leverudredning.
Det sparer et helt udredningsforløb hos den, hvis levertal skyldes træning eller statin.

Uddyb

Mønsteret er karakteristisk: forhøjede transaminaser med helt normal GGT og basisk fosfatase peger væk fra leveren.

CK er en billig prøve og bør tages sammen med de øvrige, når transaminaserne er forhøjede uden anden forklaring — se også levertals-opslaget.

Kilde: Lægehåndbogen: Rabdomyolyse og myoglobinuri · Lægehåndbogen: Forhøjede levertal

Kilde: Lægehåndbogen: Rabdomyolyse og myoglobinuri (fagligt opdateret 2023, set marts 2025) · DASAIM/DASEM: Rabdomyolyse-algoritme (2024) · pro.medicin.dkgennemgået mod kilde 2026-08-18 — afventer gennemlæsning