Disse præparater bruges her

1Paracetamol 0,5–1 g × 3–4, højst 4 g/døgn

Ibuprofen 400 mg × 3 efter behov, kortest muligt

Amitriptylin (TCA, lavdosis)

Diagnose

ICD-10 / formel definition

ICD-10 R51. Hovedpine er et symptom — opslaget fører frem til hvilken hovedpine det er. Der findes ingen biomarkør; anamnesen bærer diagnostikken.

Kriterier

Under 15 hovedpinedage om måneden

Mindst 15 hovedpinedage om måneden i mindst 3 måneder — kronisk

Migrænemønster — ensidig, pulserende, moderat til svær, kvalme, lys- og lydfølsomhed, forværres ved fysisk aktivitet

Spændingsmønster — bilateral, pressende, let til moderat, forværres ikke ved fysisk aktivitet

Medicinindtag mindst 10 dage om måneden — triptan, ergotamin, opioid, kombinationspræparat

Medicinindtag mindst 15 dage om måneden — simple analgetika

Hovedpinen opstået under medicinoverforbruget·markant forværret under medicinoverforbruget

Røde flag afkræftet ved anamnese og undersøgelse

Hovedpinedagbog udleveret — antal hovedpinedage OG antal medicindage

Faldgruber & differentialdiagnoser

Spørgsmålet der oftest ikke bliver stillet: hvor mange dage om måneden tager du noget for det? Uden det tal kan MOH ikke ses

MOH opstår kun oven på en primær hovedpine. Fænomenet ses ikke hos patienter der tager daglig analgetika på anden indikation, fx gigt eller rygsmerter

Underbehandling fører til overbehandling. Mange migrænepatienter har aldrig afprøvet et triptan trods utilstrækkelig effekt af simple analgetika — og ender med MOH

Kæmpecellearteritis hos patient over 50 med ny hovedpine og temporal ømhed er synstruende og kræver prednisolon samme dag

Differentialdiagnoser til MOH er først og fremmest kronisk spændingshovedpine og kronisk migræne — de udelukkes bedst efter en gennemført sanering

Suppler med

Antal hovedpinedage per måned, antal medicindage per måned, karakteren af smerten og hvad der forværrer — det er hele grundlaget

1 Udeluk det sekundære først røde flag, så mønsteret ▾

Langt de fleste hovedpinepatienter kan diagnosticeres og behandles i almen praksis. Opgaven her er at fange de få, der ikke kan.
Der findes ingen biomarkør for de primære hovedpiner — anamnesen bærer diagnostikken.
Tordenskraldshovedpine, feber med nakkestivhed og fokale udfald kræver akut henvisning samme dag.
De øvrige flag afgør, hvor hurtigt der skal udredes, ikke om.
Ømhed over a. temporalis hos patient over 50: tænk kæmpecellearteritis — synstruende.

Uddyb

Tordenskraldshovedpinen er den, der ikke må afventes: maksimal intensitet inden for sekunder til minutter — akut henvisning samme dag.

Kæmpecellearteritis er den, der overses hos den ældre og er synstruende — se det opslag.

Forværring ved hoste, opretning eller liggende stilling er et af de røde flag og hører med i anamnesen.

Kilde: Lægehåndbogen · Dansk Hovedpineselskab: Referenceprogram for hovedpinesygdomme (3. udgave, 2020)

2 Hovedpinedagbogen det enkeltværktøj, der giver mest ▾

Hovedpinedagbog i mindst en måned er det enkeltværktøj, der giver mest.
Antal hovedpinedage, karakter — og ikke mindst antal dage med medicin.
Medicindagene er dét, der afslører medicinoverforbrug, se trin 4.
Uden dagbogen bliver diagnosen et skøn, og effekten af behandlingen kan ikke vurderes.

Uddyb

Hovedpinedagbog i mindst en måned er det enkeltværktøj, der giver mest — antal hovedpinedage, karakter og antal dage med medicin.

Medicindagene er den kolonne, der afslører medicinoverforbrug — se kriterierne på trin 5.

Kilde: Dansk Hovedpineselskab: Referenceprogram for hovedpinesygdomme (3. udgave, 2020) · Lægehåndbogen

3 De fire spørgsmål der skiller mønstrene ▾

Hvor mange dage om måneden? 15 eller flere er kronisk.
Ensidig og pulserende med kvalme og lysskyhed, forværret ved aktivitet? Migræne.
Bilateral, pressende, mild til moderat, ikke forværret ved aktivitet? Spændingshovedpine.
Hvor mange dage om måneden tager du noget for det? Det sidste spørgsmål er dét, der afslører medicinoverforbrug — og det bliver oftest ikke stillet.

Uddyb

Det fjerde spørgsmål er dét, der afslører medicinoverforbrug — og det bliver oftest ikke stillet.

De to primære mønstre er beskrevet med de træk, der adskiller dem, og de kan bæres af anamnesen alene, se trin 1.

Femtendagesgrænsen går igen både i definitionen af kronisk hovedpine og i kriterierne for medicinoverforbrug, se trin 5.

Kilde: Dansk Hovedpineselskab: Referenceprogram for hovedpinesygdomme (3. udgave, 2020)

4 Medicinoverforbrugshovedpine tredjehyppigst — og den mest oversete ▾

Migræne →

Cirka 100.000 danskere har MOH.
Den opstår altid oven på en primær hovedpine — oftest migræne eller spændingshovedpine — som er utilstrækkeligt eller uhensigtsmæssigt behandlet.
Den skjuler den underliggende hovedpinetype og skal derfor afklares først.
Kriterierne står på trin 5 og handler om at tælle dage, ikke tabletter.

Uddyb

MOH ligger altid oven på en primær hovedpine: behandlingen er derfor todelt — sanering plus forebyggelse af den underliggende type, se trin 6.

Det er en behandlelig årsag, og det er derfor, den skal findes, før der stilles en diagnose om kronisk hovedpine.

Kilde: Dansk Hovedpineselskab: Referenceprogram (3. udgave, 2020) · Ugeskrift for Læger

5 Kriterierne for MOH tæl dage, ikke tabletter ▾

Mindst 15 hovedpinedage om måneden i mindst 3 måneder, sammen med regelmæssigt medicinindtag.
10 dage eller mere per måned for triptaner, ergotamin, opioider og kombinationspræparater.
15 dage eller mere per måned for simple analgetika.
Hovedpinen skal enten være opstået under overforbruget eller markant forværret af det.

Uddyb

Forskellen mellem 10 og 15 dage er væsentlig: triptaner, ergotamin, opioider og kombinationspræparater giver MOH ved et lavere forbrug end simple analgetika.

«Dage, ikke tabletter» er den praktiske pointe — det er antallet af behandlingsdage, der tæller, uanset hvor mange tabletter der tages på den enkelte dag.

Kombinationspræparater hører i den strenge gruppe — sammen med triptaner, ergotamin og opioider.

Kilde: Dansk Hovedpineselskab: Referenceprogram (3. udgave, 2020)

6 Behandlingen er medicinsanering abrupt seponering er førstevalg ▾

Abrupt seponering af al anfaldsmedicin er førstevalg — gradvis nedtrapning er svær at administrere og mislykkes ofte.
Effekten er størst ved fuldt ophør i 8 uger, men en reduktion til højst 2 behandlingsdage om ugen har også effekt.
Kombinér med forebyggende behandling målrettet den tilgrundliggende hovedpine.
Dansk forskning peger på kombinationen som det mest effektive.

Uddyb

Dansk forskning peger på kombinationen som det mest effektive — sanering plus forebyggende behandling målrettet den tilgrundliggende hovedpine.

Det abrupte ophør virker hårdt og er det, der virker — nedtrapning er svær at holde og mislykkes ofte.

Alternativet med højst 2 behandlingsdage om ugen er en reel mulighed for den, der ikke kan gennemføre fuldt ophør.

Kilde: Dansk Hovedpineselskab: Referenceprogram (3. udgave, 2020) · Ugeskrift for Læger

7 Det patienten skal høre det er en pædagogisk opgave ▾

Der er ingen grund til at tage medicin, der ikke virker.
Hovedpinen bliver værre de første uger og derefter bedre.
Udtrapningen gør det muligt overhovedet at stille diagnosen og finde en forebyggende behandling.
Og på sigt vil smertestillende igen kunne virke. Det er dét, der afgør, om patienten gennemfører.

Uddyb

Beskeden om, at det bliver værre først, er den, der afgør, om patienten gennemfører.

Løftet om, at smertestillende igen vil virke, bør siges eksplicit.

De fire sætninger kan bruges som en talerække og er formuleret til at blive sagt højt.

Kilde: Dansk Hovedpineselskab: Referenceprogram (3. udgave, 2020)

8 Opfølgningen recidivrisikoen er stor ▾

Aftal opfølgning både under udtrapningen og efter — recidivrisikoen er stor.
Efter stabilisering: højst 2 behandlingsdage om ugen, og fortsat kalender.
Kalenderen fortsætter efter stabilisering, se trin 2.

Uddyb

Grænsen på 2 behandlingsdage om ugen er den varige regel og bør siges ved hver ordination af anfaldsmedicin — også ved spændingshovedpine, se trin 10.

Opfølgningen under udtrapningen er den, der bærer patienten igennem de første hårde uger.

Kalenderen efter stabilisering er den enkleste forebyggelse, fordi den gør et begyndende overforbrug synligt, før det bliver et problem.

Kilde: Dansk Hovedpineselskab: Referenceprogram (3. udgave, 2020)

9 Spændingshovedpine hyppigst — og primært ikke-farmakologisk ▾

Paracetamol (Pamol)IbuprofenAmitriptylin (Saroten)

Behandlingen er primært ikke-farmakologisk: aktive øvelser, stress- og smertehåndtering, regelmæssig motion og søvn.
Inaktivitet er en stor synder ved både spændingshovedpine og migræne.
Fysioterapi ved udtalt muskulær komponent · akupunktur hjælper nogle.
Psykologhenvisning, hvor stress eller traumer bærer billedet.

Uddyb

Inaktiviteten er både årsag og konsekvens, og det er dét, der gør den til et brugbart behandlingsmål — regelmæssig motion virker på begge de primære hovedpiner.

Fysioterapi er indiceret ved den muskulære komponent og ikke som generel behandling af hovedpinen.

Psykologhenvisningen hører til, hvor stress eller traumer bærer billedet, og bør overvejes tidligt frem for efter flere medicinske forsøg.

Kilde: Dansk Hovedpineselskab: Referenceprogram (3. udgave, 2020) · Lægehåndbogen

10 Anfaldsmedicin højst 2 dage om ugen sig grænsen ved hver ordination ▾

Anfaldsmedicin højst 2 dage om ugen.
Sig grænsen højt ved hver ordination — det er dér, MOH forebygges.
Notér den i journalen, så den gentages ved fornyelse.

Uddyb

Forebyggelsen af MOH sker ved ordinationen og ikke ved den senere sanering — det er dét, der gør denne ene sætning så virksom.

Grænsen er den samme som efter stabilisering på trin 8, og det gør den let at huske.

Kilde: Dansk Hovedpineselskab: Referenceprogram (3. udgave, 2020)

11 Forebyggende ved kronisk spændingshovedpine amitriptylin — vurderes efter 6–8 uger ▾

Amitriptylin i lav dosis er bedst dokumenteret, optitreres langsomt og gives til natten.
Effekten vurderes tidligst efter 6–8 uger.
Der er utilstrækkelig evidens for botulinumtoksin ved spændingshovedpine.
Barbiturater hører ikke hjemme i behandlingen.

Uddyb

Tidshorisonten skal siges ved opstart — effekten vurderes tidligst efter 6–8 uger.

Optitreringen sker langsomt, og amitriptylin gives til natten.

Amitriptylin er antikolinergt og hører derfor med i den samlede belastning hos den ældre, se det opslag.

Kilde: Dansk Hovedpineselskab: Referenceprogram (3. udgave, 2020) · pro.medicin.dk

12 Hvornår neurolog efter at have prøvet det, man kan i praksis ▾

Mistanke om sekundær hovedpine — se røde flag på trin 1.
Utilfredsstillende effekt af mindst to forebyggende behandlinger mod migræne eller spændingshovedpine.
Diagnostisk tvivl, eller mistanke om klyngehovedpine og de øvrige trigeminale autonome hovedpiner.
MOH, der ikke lykkes i praksis trods information, plan og opfølgning.
Migræne håndteres i det selvstændige opslag — herunder triptaner og forebyggende behandling.

Langt de fleste hovedpinepatienter kan diagnosticeres og behandles i almen praksis. Tærsklen for at give slip er: utilfredsstillende effekt af mindst to forebyggende behandlinger, diagnostisk tvivl, mistanke om klyngehovedpine eller de øvrige trigeminale autonome hovedpiner — og medicinoverforbrugshovedpine, der ikke lykkes trods information, plan og opfølgning. Ved mistanke om sekundær hovedpine gælder de røde flag, og tordenskraldshovedpine, feber med nakkestivhed og fokale udfald kræver akut henvisning samme dag. Anfør hovedpinens karakter, lokalisation, varighed og debut, antal hovedpinedage om måneden og antal dage med medicin ud fra kalenderen, hvilke anfaldsmidler der bruges og hvor ofte, hvilke forebyggende behandlinger der er forsøgt med præparat, dosis, optitrering og varighed og med hvilken effekt, om der har været medicinsanering og hvordan den forløb, ledsagesymptomer, samt om der er røde flag — kalenderens to tal og de gennemførte forebyggende behandlinger er dem, modtageren først kigger efter.

Uddyb

«Mindst to forebyggende behandlinger» er betingelsen for at give slip — det er tærsklen for henvisning.

MOH skal være adresseret først: en forebyggende behandling under fortsat overforbrug vurderes ikke retfærdigt, se trin 6.

Klyngehovedpine har sit eget opslag — mistanken om den og om de øvrige trigeminale autonome hovedpiner er i sig selv en henvisningsgrund.

Kilde: Dansk Hovedpineselskab: Referenceprogram (3. udgave, 2020) · regionale forløbsbeskrivelser

Kilde: Lægehåndbogen · Ugeskrift for Læger · regionale forløbsbeskrivelser · Dansk Hovedpineselskab: Referenceprogram for hovedpinesygdomme (3. udgave, 2020)gennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning