Praksis-opslagAlle opslagÅbn i appen →
Medicin · Nyrer & urinveje

Hæmaturi

Åbn «Hæmaturi» i Praksis-opslag →
Tekstudgave til søgning og læsning. Præparatkort, beregnere, tjeklister med journaltekst og krydslinks virker i appen. Til sundhedsprofessionelle — ikke patientinformation.
Diagnose

Diagnose

ICD-10 / formel definition
ICD-10 R31. Hæmaturi er et fund, ikke en diagnose — synlighed, alder og symptomer afgør tilsammen om der skal udredes.
Kriterier
Makroskopisk hæmaturi — synligt blod i urinen
Mikroskopisk hæmaturi — stix mindst 1+, over 2 erytrocytter per synsfelt
Med symptomer: smerter i blæreregionen·irritative vandladningsgener·flankesmerter·palpabel udfyldning
Uden symptomer — tilfældigt påvist
Alder over 60 år
Urindyrkning taget
Samtidig proteinuri, hypertension, forhøjet kreatinin — tænk medicinsk nyresygdom
Åbenbar anden årsag: katetertraume·førstegangs dyrkningsverificeret cystit·kendt konkrement
Faldgruber & differentialdiagnoser
Asymptomatisk mikroskopisk hæmaturi udredes ikke — uanset alder og varighed. Ændret i 2016, og en af de anbefalinger der oftest ikke er nået ud
Makroskopisk hæmaturi udredes i pakkeforløb uanset alder når der ikke er en åbenbar anden årsag
Antikoagulantia forklarer ikke hæmaturi og fritager ikke for udredning — blodfortyndende afslører oftere en tumor end den forårsager blødningen
Rødfarvet urin er ikke altid hæmaturi: rødbeder, rifampicin, myoglobinuri efter hård træning, hæmolyse og menstruationsblod giver falske svar
Kontrollér efter behandlet UVI at hæmaturien er væk — persisterende hæmaturi er ikke længere forklaret af infektionen
Proteinuri, hypertension eller forhøjet kreatinin peger mod nyreparenkymsygdom frem for urologisk årsag
Suppler med
Urinundersøgelse: stix, evt. mikroskopi, og altid urindyrkning — infektion skal udelukkes før hæmaturien tilskrives andet. Blodprøver: hæmoglobin, CRP, kreatinin/eGFR, og U-albumin/kreatinin-ratio ved mistanke om nyreparenkymsygdom. Blodtryk. Objektivt: abdominal palpation, rektaleksploration, gynækologisk undersøgelse hos kvinder. Medicingennemgang med fokus på antikoagulantia — som ikke i sig selv forklarer fundet. Efter behandlet UVI: kontrollér at hæmaturien er væk
Redskaber — tryk for at åbne
Kræftpakke — urinveje
1 Makroskopisk hæmaturi synligt blod — det kræver over cirka 1 ml i døgnet ▾
  • Makroskopisk hæmaturi: synligt blod i urinen.
  • Kræver over cirka 1 ml blod i døgnet.
  • Det er den ene af de to pakkeforløbsindgange, se trin 5 — uanset alder.
  • Rødfarvet urin er ikke altid hæmaturi, se trin 12.
Uddyb
Mængden forklarer, hvorfor synligt blod vejer så meget: der skal ikke ret meget til at farve urinen, og alligevel er tærsklen tilstrækkelig til at gøre fundet betydningsfuldt.

«Uanset alder» er en vigtig del af indgangen på trin 5 — makroskopisk hæmaturi hos en ung er ikke i sig selv beroligende.

Definitionerne i de første trin afgør hele kortet, og de skal være på plads, før henvisningsvejen vælges.
Kilde: Sundhedsstyrelsen/DaBlaCa: anbefalinger for hæmaturiudredning (2016) · Lægehåndbogen
2 Mikroskopisk hæmaturi stix 1+ eller mere ▾
  • Mikroskopisk (stix-)hæmaturi: ikke synligt blod.
  • Påvist ved urinstix 1+ eller mere, eller ved mikroskopi med mere end 2 erytrocytter per synsfelt.
  • Den udredes kun i én situation — se trin 5 og 8.
  • Asymptomatisk mikroskopisk hæmaturi udredes IKKE, se trin 8.
Uddyb
Tærsklen på 1+ er lav, og det er en del af forklaringen på, at fundet er så hyppigt — og på at det ikke i sig selv skal udredes.

Mikroskopien tilføjer to ting: den kan bekræfte, at der er erytrocytter, og den kan afsløre myoglobinuri, se trin 12.

Symptomspørgsmålet på trin 3 er dét, der afgør sagen for netop denne gruppe.
Kilde: Sundhedsstyrelsen/DaBlaCa: anbefalinger for hæmaturiudredning (2016) · Lægehåndbogen
3 Symptomatisk eller ej? det ord afgør henvisningsvejen ▾
  • Symptomer betyder her: smerter i blæreregionen, irritative vandladningsgener, flankesmerter eller palpabel udfyldning.
  • Det er dét ord, der afgør henvisningsvejen.
  • Symptomatisk mikroskopisk hæmaturi over 60 år går i pakkeforløb, se trin 5.
  • Under 60 år med symptomer kan udredes — men ikke i pakkeforløb, se trin 7.
Uddyb
Definitionen af «symptomer» er snæver og specifik og skal bruges som den står — det er ikke enhver gene fra urinvejene.

Palpabel udfyldning hører med i listen og forudsætter, at der er palperet, se trin 4.

Kombinationen af alder og symptomer er hele sorteringsmekanismen ved mikroskopisk hæmaturi.
Kilde: Sundhedsstyrelsen/DaBlaCa: anbefalinger for hæmaturiudredning (2016)
4 Basisundersøgelserne før du beslutter noget ▾
  • Objektiv undersøgelse med abdominal palpation, rektaleksploration og gynækologisk undersøgelse hos kvinder.
  • Urinstix, eventuelt mikroskopi, og urindyrkning.
  • Blodprøver: hæmoglobin, CRP og kreatinin.
  • Gennemgå medicin — særligt antikoagulantia, som dog ikke i sig selv forklarer hæmaturi og ikke fritager for udredning.
Uddyb
Antikoagulationspunktet er det vigtigste på trinnet: blodfortyndende behandling afslører oftere en tumor, end den forklarer blødningen, se trin 6.

Dyrkningen er afgørende, fordi urinvejsinfektion er en af de få åbenbare årsager, der fritager for pakkeforløb, se trin 5.

Kreatinin og en eventuel proteinuri peger mod det andet spor — medicinsk nyresygdom, se trin 9.
Kilde: Sundhedsstyrelsen/DaBlaCa: anbefalinger for hæmaturiudredning (2016) · Lægehåndbogen
5 PAKKEFORLØB to indgange — og kun to ▾
  • 1 · Makroskopisk hæmaturi uden anden åbenbar årsag — uanset alder.
  • Åbenbar årsag kan være katetertraume, førstegangs dyrkningsverificeret cystit hos kvinder eller kendt urolithiasis.
  • 2 · Mikroskopisk hæmaturi hos patient over 60 år MED symptomer — smerter i blæreregionen, irritative vandladningsgener, flankesmerter eller palpabel udfyldning.
  • Tilfældigt påvist blære- eller nyretumor ved billeddiagnostik foretaget af anden årsag henvises ligeledes i pakkeforløb.
Begrundet mistanke om kræft i blære eller nyre henvises i pakkeforløb — til udredning med CT-urografi og cystoskopi. De to indgange er makroskopisk hæmaturi uden anden åbenbar årsag uanset alder, og mikroskopisk hæmaturi hos patient over 60 år med symptomer. Tilfældigt påvist blære- eller nyretumor ved billeddiagnostik foretaget af anden årsag henvises ligeledes. Anfør om hæmaturien er makroskopisk eller kun stix-påvist, hvor mange gange og hvornår, om der er symptomer og hvilke, resultatet af urindyrkning, hæmoglobin, CRP og kreatinin, hvad den objektive undersøgelse viste — herunder rektaleksploration og gynækologisk undersøgelse — samt medicin med antikoagulantia og trombocythæmmere fremhævet — synligheden af blodet, alderen og dyrkningssvaret er dem, modtageren først kigger efter, fordi de sammen afgør indgangen. Antikoagulation forklarer ikke hæmaturi og fritager ikke for udredning.
Uddyb
De to indgange er udtømmende — der er ikke en tredje, og det er dét, der gør kortet brugbart: alt andet går enten i almindelig udredning eller slet ikke.

Kravet om «førstegangs dyrkningsverificeret cystit hos kvinder» er stramt: en formodet cystit uden dyrkning er ikke en åbenbar årsag.

Dysreguleret AK-behandling tæller som åbenbar årsag i nogle regioner — men vær varsom: blodfortyndende afslører oftere en tumor, end det forklarer blødningen.
Kilde: Sundhedsstyrelsen/DaBlaCa: anbefalinger for hæmaturiudredning (2016) · regionale forløbsbeskrivelser
6 Antikoagulation forklarer ikke hæmaturi den afslører oftere en tumor ▾
  • Antikoagulantia forklarer ikke i sig selv hæmaturi og fritager ikke for udredning.
  • Dysreguleret AK-behandling tæller som åbenbar årsag i nogle regioner — men vær varsom.
  • Blodfortyndende afslører oftere en tumor, end det forklarer blødningen.
  • Vurdér, om AK-behandlingen er dysreguleret, men lad det ikke afslutte sagen.
Uddyb
Blodfortyndende afslører oftere en tumor, end det forklarer blødningen: den blødende læsion var der i forvejen, og antikoagulationen gjorde den synlig.

Den regionale forskel er værd at kende, men den snævre formulering er «dysreguleret» — ikke blot «i behandling».

Argumentet gælder både makroskopisk og mikroskopisk hæmaturi, men det er den makroskopiske, der har konsekvenser, se trin 5.
Kilde: Sundhedsstyrelsen/DaBlaCa: anbefalinger for hæmaturiudredning (2016) · regionale forløbsbeskrivelser
7 Under 60 år med symptomer kan udredes — men ikke i pakkeforløb ▾
  • Under 60 år med symptomer og mikroskopisk hæmaturi: kan tilbydes urologisk symptomudredning.
  • Men ikke i pakkeforløb.
  • Udredningen individualiseres efter symptomerne.
  • Aldersgrænsen på 60 år er en del af pakkeforløbets indgang, ikke en klinisk tærskel for at tage symptomerne alvorligt.
Uddyb
Skellet er administrativt og har praktisk betydning: patienten kan udredes, men vejen og hastigheden er en anden.

«Individualiseres efter symptomerne» betyder, at det er symptombilledet — ikke hæmaturien — der bestemmer, hvad der undersøges.

Ved makroskopisk hæmaturi gælder aldersgrænsen ikke, se trin 5.
Kilde: Sundhedsstyrelsen/DaBlaCa: anbefalinger for hæmaturiudredning (2016)
8 Asymptomatisk mikroskopisk hæmaturi udredes IKKE ændret pr. 1. januar 2016 ▾
  • Tilfældigt påvist mikroskopisk hæmaturi uden symptomer udredes som udgangspunkt ikke — uanset alder og uanset, hvor længe den har stået på.
  • Ændret pr. 1. januar 2016.
  • Baggrunden er dansk materiale med over 2.000 udredte patienter, hvor der ikke blev fundet kræfttilfælde blandt asymptomatiske uden makroskopisk hæmaturi.
  • Det er en af de anbefalinger, der oftest ikke er nået ud, og som fylder unødigt i de urologiske ambulatorier.
Uddyb
Anbefalingen er en af dem, der oftest ikke er nået ud, og er derfor værd at kende med både årstal og grundlag.

Undtagelsen er nyreparenkymsygdom, se trin 9: det er ikke urologisk udredning, der er sparet væk, men den urologiske indgang.

«Uanset hvor længe den har stået på» er en vigtig tilføjelse — persisterende asymptomatisk mikrohæmaturi er ikke en selvstændig indikation.
Kilde: Sundhedsstyrelsen/DaBlaCa: anbefalinger for hæmaturiudredning (2016)
9 Men tænk medicinsk nyresygdom proteinuri, hypertension eller forhøjet kreatinin ▾
  • Undtagelsen er fund, der peger på nyreparenkymsygdom: samtidig proteinuri, forhøjet blodtryk eller forhøjet kreatinin.
  • Da er det ikke urologisk udredning, der er brug for, men vurdering af nyrefunktion og eventuelt nefrologisk henvisning.
  • Se opslaget om kronisk nyresygdom.
  • Blodtryk, protein og kreatinin hører med i vurderingen, se trin 4.
Uddyb
Det er den ene situation, hvor en asymptomatisk mikrohæmaturi betyder noget, og den findes kun, hvis blodtryk, protein og kreatinin er med i vurderingen.

Samtidig proteinuri peger på nyreparenkymsygdom og bør ikke overses.

Vejen er nefrologisk, ikke urologisk — og det er en anden henvisning med et andet indhold.
Kilde: Sundhedsstyrelsen/DaBlaCa (2016) · Lægehåndbogen · regionale forløbsbeskrivelser
10 Efter normal udredning men ikke for evigt ▾
  • Normal CT-urografi og cystoskopi afslutter kræftmistanken.
  • Men patienten skal undersøges igen ved nye urinvejssymptomer eller fornyet makroskopisk hæmaturi.
  • Afslutningen gælder den aktuelle episode, ikke fremtidige.
  • Sig det til patienten, så en ny episode fører til fornyet kontakt frem for til beroligelse.
Uddyb
Balancen er den samme som ved andre negative kræftudredninger: en klar afslutning på den aktuelle mistanke, og en klar instruktion om, hvad der skal føre til fornyet kontakt.

Notér i journalen, hvad der er udredt og hvornår — det gør den næste vurdering hurtigere.
Kilde: Sundhedsstyrelsen/DaBlaCa (2016) · regionale forløbsbeskrivelser
11 De øvrige årsager det er ikke altid kræft ▾
Cystitis →Kronisk nyresygdom →
  • Hyppigste årsager: urinvejsinfektion, urinvejskonkrementer, tumorer, traumer og medicinske nyresygdomme.
  • Efter behandlet UVI: kontrollér, at hæmaturien er forsvundet.
  • Persisterende hæmaturi efter fuldført antibiotikakur er ikke længere forklaret af infektionen.
Uddyb
Kontrollen efter behandlet urinvejsinfektion er billig og undervurderet: infektionen er den hyppigste åbenbare årsag, og hvis hæmaturien består, holder forklaringen ikke længere.

Aftal kontrollen ved behandlingens start.

Konkrementer giver typisk makroskopisk hæmaturi med smerter og er en åbenbar årsag, når de er kendte — men ikke, når de blot formodes.
Kilde: Sundhedsstyrelsen/DaBlaCa (2016) · Lægehåndbogen
12 Falsk positiv stix rødfarvet urin er ikke altid hæmaturi ▾
  • Myoglobinuri efter hård fysisk aktivitet — se rabdomyolyse-opslaget.
  • Hæmoglobinuri ved hæmolyse.
  • Menstruationsblod.
  • Rødfarvning af urinen fra rødbeder, rifampicin og visse lægemidler — rødfarvet urin er ikke altid hæmaturi.
Uddyb
Mikroskopien afgør de fleste af disse: en positiv blodstix uden erytrocytter peger på myoglobin eller hæmoglobin, ikke på blødning.

Menstruationsblod står på listen over falsk positive — spørg til det, før stixen tolkes.

Rødbeder, rifampicin og visse lægemidler kan rødfarve urinen — rødfarvet urin er ikke altid hæmaturi.
Kilde: Lægehåndbogen · Sundhedsstyrelsen/DaBlaCa (2016)
Kilde: Sundhedsstyrelsen/DaBlaCa: anbefalinger for hæmaturiudredning (2016) · Dansk Uroradiologisk Selskab · Lægehåndbogen · regionale forløbsbeskrivelsergennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning