Akutte mavesmerter

De to tjeklister læses i rækkefølge. Den øverste afgør, om der skal ringes 112 nu; den nederste, om patienten skal akut kirurgisk vurderes. Ét positivt punkt i hver liste er nok, og de gennemgås før udredningen går i gang — ikke efter.

Er ingen af dem positive, kan videre udredning foregå i praksis — men kun med aftalt genkontakt og en klar instruks om, hvad der skal føre til fornyet kontakt (trin 6).

DSAM visiterer mavesmerter efter traume direkte til akut indlæggelse. Det er et af de få steder, hvor mekanismen alene afgør visitationen: den forsinkede debut ved miltruptur og tarmperforation gør et roligt abdomen til en dårlig tryghed.

Alle fem er ting, man ved, og alligevel springer over — ikke fordi de er svære, men fordi de kræver, at patienten kommer af tøjet, og at man beder om en prøve, mens smerten er det, alle kigger på.

De to hyppigste fælder er graviditeten og lysken. Ekstrauterin graviditet står på 112-listen i trin 1, og inkarcereret hernie på den kirurgiske — begge kan altså afgøre visitationen, og begge findes kun, hvis man leder.

Suppleres med CRP og temperatur. Rektaleksplorationen er den, der oftest udelades helt. Den kan flytte en «uspecifik mavesmerte» til melæna eller til en fyldt ampul, som forklarer hele billedet.

De to fælder i dette trin er begge dødelige, og begge ligner noget banalt.

Nedreveggs-AMI som epigastrisk smerte: kvalmen og den manglende brystsmerte gør, at patienten selv kalder det maveonde, og at den første tanke bliver ulcus. Tærsklen for et EKG skal derfor være lav ved epigastriske smerter hos den ældre, diabetikeren og kvinden — de tre grupper, hvor det atypiske billede er hyppigst.

Aortaaneurisme som nyresten: flankesmerte med udstråling til lysken er lærebogens nyresten, og hos den yngre er det næsten altid dét. Hos den ældre med aterosklerose er det stadig oftest nyresten — men konsekvensen af at tage fejl er så asymmetrisk, at aneurismet skal udelukkes, ikke fravælges.

Højre fossa er ikke kun appendix. Hos den fertile kvinde skal ovarietorsion og ekstrauterin graviditet stå ved siden af den — torsionen fordi den haster i timer (trin 1), graviditeten fordi den kan være ukendt. Det er derfor graviditetstesten står som obligatorisk i trin 2 og ikke som en overvejelse.

Den vandrende smerte er et tidsforløb, ikke et sted. Appendicitten begynder omkring navlen og flytter sig; er patienten set tidligt, findes det klassiske billede endnu ikke, og det er dét, den planlagte revurdering i trin 6 er til for.

Diffust uden fund er en legitim konklusion — men kun sammen med en aftale om, hvornår man ser patienten igen.

Trinnet findes, fordi maven er det sted, patienten peger på — ikke nødvendigvis det sted, sygdommen sidder.

Blodsukker og keton er den billigste af de fire. Diabetisk ketoacidose med mavesmerter er velbeskrevet, og den er den eneste på listen, hvor en måling i praksis afgør det med det samme. At type 1-diabetes kan debutere sådan, er grunden til at måle også hos den, der ikke har diagnosen.

Carnetts tegn udføres ved at bede patienten spænde bugvæggen (løfte hovedet eller benene) under palpation: tiltager smerten, sidder den i væggen; aftager den, sidder den indeni. Det er et af de få kliniske tegn i abdomen, der peger den anden vej end det, man frygtede.

Sikkerhedsnettet er selve behandlingen på dette kort. De fleste akutte mavesmerter i praksis har ingen diagnose ved første kontakt, og beslutningen er ikke «hvad fejler hun», men «kan hun være hjemme til i morgen».

Det, der gør beslutningen forsvarlig, er tre ting: at kriterierne for genkontakt er sagt konkret, at revurderingen er aftalt som en tid og ikke som en mulighed, og at begge dele står i journalen.

Om analgesien: forestillingen om at afvente kirurgisk vurdering er forladt, fordi den forringer undersøgelsen frem for at bevare den — patienten kan ikke slappe af i bugvæggen.