Skuldersmerter

At sige langsomheden højt ved første konsultation er en del af behandlingen. Uden den bliver fire måneders manglende bedring til et behandlingssvigt, og patienten søger et andet svar — typisk et kirurgisk.

Analgetika har en støttende rolle: de skal gøre træningen mulig, ikke erstatte den.

Halvdelen-tallet stammer fra et dansk studie (trin 4) og gælder begge grupper i det — det er ikke et udtryk for utilstrækkelig behandling.

Musklerne, det handler om: rotatorcuffen er supraspinatus, infraspinatus og teres minor; scapulastabilisatorerne er midterste og nedre trapezius, rhomboideus og serratus anterior.

Bemærk forudsætningen i studiet: alle deltagere fik en subakromial steroidinjektion ved start, og øvelserne begyndte 2 uger efter. Protokollen er injektion efterfulgt af træning — ikke træning alene. Det er samme logik som på trin 6.

Smertereglen er dét, der holder folk i programmet. Uden den stopper de ved den første ømhed, fordi de tror, de skader skulderen.

Udvælgelsesargumentet er det stærkeste at give patienten, der spørger til operation med det samme: træningen er ikke en ventetid før kirurgien, den er dét, der afgør, om kirurgien overhovedet er relevant.

Forskellen mellem 20 % og 63 % er ikke en holdningsforskel — begge grupper havde adgang til operation, og det var effekten af træningen, der flyttede valget.

Femårstallene viser, at forskellen holder; det er sjældent ved konservativ behandling og derfor værd at nævne.

Hvad Sundhedsstyrelsens retningslinje kræver, er markant mindre end studiets protokol: «overvej at tilbyde superviseret træning» — en svag anbefaling. Forløbet bør vare mindst 3 måneder med stigende intensitet, og supervision skal gives minimum 2 gange i forløbet. Indholdet er stabiliserende øvelser og styrketræning for scapula- og cuff-muskulaturen.

Hvorfor anbefalingen er svag: funktionseffekten i evidensgrundlaget ligger under den mindste klinisk vigtige forskel, og i sammenligningen superviseret mod selvtræning pegede punktestimatet faktisk på selvtræning. Det superviserede har til gengæld væsentligt lavere frafald — og dér ligger gevinsten formentlig.

Konsekvensen i praksis: et program, patienten gennemfører, slår et større program, hun ikke gennemfører.

Nuancen fra UK FROST-studiet (Lancet 2020, 503 deltagere): tidlig struktureret fysioterapi med injektion — 12 sessioner over op til 12 uger — var lige så god som både narkosemobilisering og artroskopisk kapselløsning ved 12 måneder.

Dansk NKR 2021 dækker ikke frossen skulder overhovedet, og det er værd at vide, når man leder efter en dansk anbefaling og ikke finder nogen.

Modsætningen til resten af kortet er reel og skal siges til patienten: her er det ikke træning, der er behandlingen i den smertefulde fase.

«Må ikke stå alene» er hele pointen. En injektion uden et træningsforløb bagefter køber seks til tolv uger og efterlader patienten samme sted — og gentagne injektioner uden træning er den vej, der ender i kirurgisk vurdering uden at have afprøvet behandlingen.

Ved frossen skulder er billedet et andet: dér er injektionen en selvstændig behandling i den smertefulde fase (trin 5).

Diabetespatienten skal have besked på forhånd om, at blodsukkeret stiger det første døgn — ellers tolkes det som en forværring af diabetes.

Skanning uden behandlingsmæssig konsekvens er ikke indiceret, og det er ikke en økonomisk betragtning: de degenerative fund er så hyppige hos den raske ældre, at et fund uden klinik skaber en diagnose frem for at forklare en.

Frossen skulder scannes ikke — diagnosen er klinisk (trin 5).

Ved akut kraftnedsættelse efter traume hos den yngre er billedet et andet: dér haster vurderingen, fordi en komplet ruptur har et tidsvindue for reparation.

Passivt og aktivt bevægeudslag skal stå hver for sig i henvisningen: globalt indskrænket passivt udslag peger på frossen skulder, mens nedsat aktivt udslag med bevaret passivt peger på cuffen. Det er den ene sætning, der sparer en fejlvisitation.

«Mindst 3 måneder» er ikke en ventetid, men et krav i alle kilderne — og træningen er samtidig det, der udvælger dem, der har gavn af kirurgi (trin 3).

Ved akut traume med kraftnedsættelse gælder tremånedersreglen ikke.