Disse præparater bruges her
1Prednisolon (peroral glukokortikoid, OCS)
2Alendronat 70 mg × 1 ugtl
Calcium + D-vitamin 1.000 mg calcium + 38 µg (1.520 IE) D-vitamin dgl
Diagnose
Diagnose
Kriterier
Alder >50 år med bilateral skulder- og/eller hoftebælte-smerte
Morgenstivhed over 45 minutter
Forhøjet SR og/eller CRP
Markant respons på prednisolon 15 mg inden for få dage·understøtter diagnosen kraftigt
Faldgruber & differentialdiagnoser
Prednisolon startes ikke af egen læge i alle regioner. Midtjylland og Syddanmark henviser ubehandlet, fordi steroid slører diagnostikken i reumatologisk regi; Nordjylland og Hovedstaden lader ukompliceret PMR blive i praksis. Slå din egen regions forløbsbeskrivelse op
Manglende hurtigt steroidrespons taler IMOD PMR — revurder diagnosen frem for at øge dosis
Differentialdiagnoser: reumatoid artritis, myositis (mål CK), hypothyreose, statinmyopati, malignitet, infektion
Screen altid for kæmpecelle-arteritis: ny hovedpine, kæbeklaudikation, synsforstyrrelser, ømme temporalisarterier
Suppler med
SR, CRP, blodstatus, CK, TSH, lever- og nyretal · overvej reumafaktor og anti-CCP
1
Hvem starter prednisolon?
i flere regioner: ikke egen læge
▾
Kæmpecellearteritis →
- Slå din egen regions forløbsbeskrivelse op, før du skriver recepten.
- Region Midtjylland og Region Syddanmark siger, at prednisolon IKKE skal startes i almen praksis ved PMR — patienten henvises ubehandlet.
- Region Nordjylland og Region Hovedstaden lader ukompliceret PMR blive i praksis med opstart af 15 mg.
- Doserne på trin 7 gælder, når behandlingen er dit ansvar.
- Har patienten allerede fået prednisolon, så skriv det i henvisningen — med dosis, starttidspunkt og hvordan responset var.
Uddyb
Uanset region hører den parakliniske udredning til FØR behandlingen — og i de regioner, der henviser, skal den ligge i henvisningen. Se blodprøvelisten på trin 6.
Oplysningen om et allerede givet steroidrespons er den, reumatologen mangler mest, fordi den ikke kan rekonstrueres bagefter.
Mistanke om kæmpecellearteritis er en anden situation — se trin 11.
Oplysningen om et allerede givet steroidrespons er den, reumatologen mangler mest, fordi den ikke kan rekonstrueres bagefter.
Mistanke om kæmpecellearteritis er en anden situation — se trin 11.
Kilde: Forløbsbeskrivelser på sundhed.dk: Region Midtjylland, Syddanmark, Nordjylland, Hovedstaden og Sjælland
2
De to regioner, der siger nej
Midtjylland og Syddanmark — med citaterne
▾
- Region Midtjylland: «Prednisolon skal ikke startes af egen læge. Det slører diagnostikken i reumatologisk regi.»
- Der sendes henvisning til reumatologisk afdeling, patienten ses inden for cirka 1–4 uger, og «behandling med prednisolon indledes først efter diagnostik i reumatologisk afdeling».
- Er diagnosen stillet, kan forløbet gå tilbage til egen læge med klinisk kontrol for eksempel hver 10. uge.
- Region Syddanmark: «Alle patienter, der udelukkende har symptomer forenelige med muskelgigt, kan henvises til Gigt- og Bindevæv Ambulatorium, uden at der er ordineret Prednisolon behandling.»
Uddyb
Ventetiden på 1–4 uger er den pris, modellen koster, og den er værd at nævne over for patienten, som har ondt nu og hører, at der findes en behandling, der virker på få dage.
Tilbageførslen til egen læge efter diagnosen er en del af Midtjyllands model — det er ikke en henvisning, der flytter hele forløbet permanent.
Formuleringen i Syddanmark er tilladende, ikke forbydende: den siger, at man kan henvise uden behandling — men den er skrevet netop for at fjerne forventningen om, at der skal være startet noget først.
Tilbageførslen til egen læge efter diagnosen er en del af Midtjyllands model — det er ikke en henvisning, der flytter hele forløbet permanent.
Formuleringen i Syddanmark er tilladende, ikke forbydende: den siger, at man kan henvise uden behandling — men den er skrevet netop for at fjerne forventningen om, at der skal være startet noget først.
Kilde: Forløbsbeskrivelser på sundhed.dk: Region Midtjylland (GCA og PMR) · Region Syddanmark (muskelgigt og kæmpecellearteritis)
3
De to, der siger ja
Nordjylland og Hovedstaden — og Sjælland tier
▾
- Region Nordjylland: «Ukomplicerede PMR-forløb kan varetages i primærsektoren.»
- Egen læge starter 15 mg, vurderer responset efter 2–3 døgn og måler CRP/SR hver 4.–8. uge.
- Henvisning ved komplekst billede, høj CRP, manglende fremgang og hyppige relaps.
- Region Hovedstaden: ved klassisk polymyalgi — over 65 år, symmetriske skulderågssmerter, vanskelighed ved at løfte arme og rejse sig, morgenstivhed, CRP-forhøjelse — «kan pt evt. varetages i almen praksis».
- Region Sjælland tager ikke eksplicit stilling til, om der må startes før henvisning.
Uddyb
Region Sjællands forløbsbeskrivelse nævner kun henvisning ved behov for DMARD i steroidbesparende øjemed — der er altså ikke et nej at læse ud af den, men heller ikke et ja.
Hovedstadens beskrivelse er den mest specifikke — den kræver eklatant steroidrespons og er reelt en definition af «klassisk PMR»: den kan bruges som tjekliste, uanset hvilken region man sidder i.
Nordjyllands kontrolinterval hver 4.–8. uge for CRP er det tætteste, en dansk region kommer på et opfølgningsskema for praksis.
Hovedstadens beskrivelse er den mest specifikke — den kræver eklatant steroidrespons og er reelt en definition af «klassisk PMR»: den kan bruges som tjekliste, uanset hvilken region man sidder i.
Nordjyllands kontrolinterval hver 4.–8. uge for CRP er det tætteste, en dansk region kommer på et opfølgningsskema for praksis.
Kilde: Forløbsbeskrivelser på sundhed.dk: Region Nordjylland · Region Hovedstaden · Region Sjælland
4
Hvorfor de er uenige
steroidresponset kan kun bruges én gang
▾
- Det stærke steroidrespons er selve det diagnostiske argument — og det kan kun bruges én gang.
- De to regioner, der siger nej, vil have diagnosen stillet, mens fundet stadig kan ses.
- De to, der siger ja, vægter, at klassisk PMR er en klinisk diagnose, og at ventetiden koster smertedage.
- Uenigheden er reel, og den er ikke afgjort nationalt.
Uddyb
Bemærk også aftrapningstakten: Region Hovedstaden angiver 1,25 mg hver 5. uge under 10 mg, hvor Dansk Reumatologisk Selskab skriver hver 4. uge. Skemaet på dette kort følger DRS.
Det er en uenighed om, hvor stor den diagnostiske usikkerhed er — ikke om, hvad behandlingen skal være. Begge modeller ender samme sted, hvis diagnosen er rigtig.
Den praktiske konsekvens for os er den samme: udredningen skal være lavet, og journalen skal kunne genfindes senere, uanset hvem der skriver recepten.
Det er en uenighed om, hvor stor den diagnostiske usikkerhed er — ikke om, hvad behandlingen skal være. Begge modeller ender samme sted, hvis diagnosen er rigtig.
Den praktiske konsekvens for os er den samme: udredningen skal være lavet, og journalen skal kunne genfindes senere, uanset hvem der skriver recepten.
Kilde: Dansk Reumatologisk Selskab: NBV for kæmpecellearterit og polymyalgia reumatika · Region Hovedstadens forløbsbeskrivelse
5
Hvad steroid ellers masker
tre diagnoser, du ikke vil dække over
▾
- Prednisolon dæmper symptomerne på en række andre sygdomme.
- Starter man uden at have set efter, forsvinder både smerterne og sporet — og patienten kommer tilbage om et halvt år med noget andet.
- De tre, man især ikke vil maskere: myelomatose — SR meget høj, anæmi, knoglesmerter, nyrepåvirkning — mammacancer og coloncancer.
- Dertil infektioner og inflammatorisk artritsygdom.
- Statiner og bisfosfonater kan give myalgi, der ligner PMR — gennemgå medicinlisten, før du kalder det polymyalgi.
Uddyb
Rækkefølgen i konsultationen er det, det handler om. Det stærke steroidrespons er diagnostisk — men det er også grunden til, at diagnosen bliver stående uimodsagt i årevis.
Skriv de parakliniske præmisser i journalen før opstart, så udgangspunktet kan opsøges senere. Det er den ene ting, der gør en fejldiagnose mulig at opdage.
Spørg til vægttab, nattesved og ændret afføringsmønster — de tre spørgsmål tager et minut og dækker de fleste af differentialdiagnoserne.
Skriv de parakliniske præmisser i journalen før opstart, så udgangspunktet kan opsøges senere. Det er den ene ting, der gør en fejldiagnose mulig at opdage.
Spørg til vægttab, nattesved og ændret afføringsmønster — de tre spørgsmål tager et minut og dækker de fleste af differentialdiagnoserne.
Kilde: Region Hovedstadens forløbsbeskrivelse: Polymyalgia reumatika — differentialdiagnoser · Lægehåndbogen: Polymyalgia reumatica
6
Blodprøver før opstart
og de to objektive undersøgelser, der hører med
▾
- SR og CRP · hæmoglobin, leukocytter og trombocytter · kreatinin og elektrolytter.
- ALAT og basisk fosfatase · calcium · M-komponent · TSH.
- HbA1c, fordi steroid afslører og forværrer diabetes.
- Kreatinkinase ved muskelsvaghed frem for smerte · D-vitamin.
- Mammaeundersøgelse og rektaleksploration hører med, når man alligevel skal begrunde en årelang steroidbehandling.
Uddyb
M-komponenten er den, der oftest mangler, og det er den, der fanger myelomatosen — den diagnose, hvis symptombillede ligner PMR mest.
Kreatinkinasen bestilles på en klinisk skelnen: smerter er PMR, svaghed er noget andet. Den skal derfor ikke være en fast del af pakken, men et svar på et spørgsmål.
D-vitamin og calcium er der af en anden grund: de hører til forberedelsen af knoglebeskyttelsen, se trin 10.
Kreatinkinasen bestilles på en klinisk skelnen: smerter er PMR, svaghed er noget andet. Den skal derfor ikke være en fast del af pakken, men et svar på et spørgsmål.
D-vitamin og calcium er der af en anden grund: de hører til forberedelsen af knoglebeskyttelsen, se trin 10.
Kilde: Region Hovedstadens forløbsbeskrivelse · Dansk Reumatologisk Selskab: NBV · Lægehåndbogen: Polymyalgia reumatica
7
Behandlingen
15 mg — dramatisk respons bekræfter diagnosen
▾
Prednisolon
- Klinik: over 50 år, bilateral skulder-/hoftebælte-smerte, morgenstivhed >45 min og forhøjet SR/CRP.
- Start 15 mg dagligt — 12,5–25 mg efter sværhedsgrad.
- Over 70 % er bedret inden for en uge.
- Udebliver responset, er diagnosen i tvivl.
- Samlet behandlingstid typisk 1–2 år.
Uddyb
Det manglende respons er lige så informativt som det gode. En patient, der ikke er tydeligt bedre efter en uge på 15 mg, har sandsynligvis ikke PMR — og skal udredes videre frem for at få dosis øget.
Lægehåndbogen angiver startdosis 10–20 mg, Region Hovedstaden 15 mg med 12,5–25 mg som interval; de peger samme sted hen.
Behandlingstiden skal siges på forhånd. Patienten, der tror, det er en kur på fjorten dage, trapper selv ud, når det går godt.
Lægehåndbogen angiver startdosis 10–20 mg, Region Hovedstaden 15 mg med 12,5–25 mg som interval; de peger samme sted hen.
Behandlingstiden skal siges på forhånd. Patienten, der tror, det er en kur på fjorten dage, trapper selv ud, når det går godt.
Kilde: Dansk Reumatologisk Selskab: klinisk retningslinje · Lægehåndbogen: Polymyalgia reumatica · Region Hovedstadens forløbsbeskrivelse
8
Aftrapningstakten
to takter, ikke én — skiftet ligger ved 10 mg
▾
- Nedtrapningen indledes først 2–4 uger efter behandlingsstart — ikke ved første kontrol.
- Over 10 mg: højst 10 % hver 2. uge.
- Fra 10 mg og ned: 1,25 mg hver 4. uge.
- Skiftet i takt ved 10 mg er det, der oftest overses — den anden halvdel skal gå langsommere, også selv om patienten har det godt.
- Ved 5–7,5 mg kan det være nødvendigt at blive på samme dosis i flere måneder.
Uddyb
Doserne forudsætter deling af 5 mg-tabletter, og det er værd at sige til patienten, så nedtrapningen ikke strander på, at tabletterne ikke passer.
Det er bedre at trappe for langsomt end for hurtigt — den hurtige nedtrapning køber et relaps, og relapset koster mere samlet steroid end den langsomme vej.
Brug udtrapningsskemaet nederst på kortet — det genererer planen med begge takter og kan kopieres til journalen.
Det er bedre at trappe for langsomt end for hurtigt — den hurtige nedtrapning køber et relaps, og relapset koster mere samlet steroid end den langsomme vej.
Brug udtrapningsskemaet nederst på kortet — det genererer planen med begge takter og kan kopieres til journalen.
Kilde: Dansk Reumatologisk Selskab: klinisk retningslinje for polymyalgia rheumatica og arteritis temporalis · Lægehåndbogen: Polymyalgia reumatica
9
Relaps
kræver både symptomer OG CRP-stigning
▾
- Relaps er symptomrecidiv og samtidig stigning i CRP eller SR.
- Da hæves til niveauet OVER den sidste dosis, der gav symptomfrihed, og nedtrapningen gentages derfra.
- Symptomer alene skal ikke udløse dosisøgning — det forlænger steroideksponeringen unødigt.
- Kroppens normale reaktion på faldende binyrebarkhormon kan ligne et relaps til forveksling.
- Det er netop derfor, reduktionerne ikke skal ske hyppigere og større end skemaet angiver.
Uddyb
Den dobbelte betingelse er hele pointen. Uden CRP-kravet bliver enhver dårlig uge til et relaps, og patienten ender på en dosis, der aldrig kommer ned igen.
Steroidabstinensen er reel og ubehagelig, og den er værd at forberede patienten på: træthed og ømhed ved hvert trin nedad betyder ikke, at sygdommen er tilbage.
Ved recidiv under aftrapning: gå et trin op og aftrap langsommere — ikke tilbage til startdosis.
Steroidabstinensen er reel og ubehagelig, og den er værd at forberede patienten på: træthed og ømhed ved hvert trin nedad betyder ikke, at sygdommen er tilbage.
Ved recidiv under aftrapning: gå et trin op og aftrap langsommere — ikke tilbage til startdosis.
Kilde: Dansk Reumatologisk Selskab: klinisk retningslinje · Region Nordjylland: patientinformation om prednisolon-nedtrapning
10
Knoglebeskyttelse
5 mg i tre måneder er i sig selv DXA-grænsen
▾
AlendronatCalcium + D-vitamin (Calcichew-D3)
- Prednisolon 5 mg dagligt eller mere i tre måneder eller mere inden for et år er i sig selv grund til at overveje DXA — se osteoporosekortet.
- Bisfosfonat + calcium/D-vitamin ved længerevarende steroidbehandling.
- Ved en typisk PMR-behandling på 1–2 år er grænsen passeret længe før, aftrapningen er færdig.
- Beslutningen hører derfor til ved opstart, ikke ved afslutningen.
Uddyb
Grænsen rammes automatisk ved et almindeligt PMR-forløb, og det er dét, der gør knoglebeskyttelsen til en fast del af opstarten frem for en overvejelse undervejs.
D-vitamin og calcium blev målt på trin 6 — det er dér, tallene til den beslutning ligger.
DSAM's osteoporosevejledning har resten, herunder hvornår DXA skal gentages.
D-vitamin og calcium blev målt på trin 6 — det er dér, tallene til den beslutning ligger.
DSAM's osteoporosevejledning har resten, herunder hvornår DXA skal gentages.
Kilde: DSAM: Osteoporose (2024) · pro.medicin.dk · Dansk Reumatologisk Selskab: NBV
11
Udeluk kæmpecellearteritis
op mod hver femte med PMR udvikler den
▾
Kæmpecellearteritis →
- Nyopstået tindingehovedpine, kæbeklaudikation, synsforstyrrelser eller ømme temporalisarterier giver mistanke om kæmpecellearteritis — og det er synstruende.
- Op mod hver femte med PMR udvikler kæmpecellearteritis.
- Spørg til tindingehovedpine, tyggeclaudicatio og synssymptomer ved hver kontrol, ikke kun ved diagnosen.
- Ved truet syn behandles der straks med højdosis prednisolon, 40–60 mg, og henvisningen er akut.
- Atypisk forløb, manglende steroidrespons eller diagnostisk tvivl: reumatolog.
AKUT ved mistanke om kæmpecellearteritis med truet syn: behandl straks med højdosis prednisolon (40–60 mg) og henvis akut — biopsi og skanning må ikke udskyde steroid. Uden synssymptomer: ring, før du ordinerer. Region Midtjylland skriver, at dosis «startes oftest først af eller efter aftale med reumatolog», og Region Syddanmark, at ordinationen afklares telefonisk med GCA-enheden — vaskulær ultralyd mister følsomhed kort efter steroidstart. Anbefalingerne er ikke ens fra region til region; aftal konkret. Henvis desuden ved atypisk forløb, manglende steroidrespons, hyppige relaps eller diagnostisk tvivl, og i Region Midtjylland og Syddanmark ved nyopstået PMR uden forudgående behandling, se trin 2. Anfør symptomernes varighed og fordeling, morgenstivhedens længde, SR og CRP med datoer, den øvrige blodprøvepakke, om der er givet prednisolon med dosis og respons, og om der er tindingehovedpine, tyggeclaudicatio eller synssymptomer — steroidresponset og synssymptomerne er de to, modtageren først kigger efter.
Uddyb
Hyppigheden er argumentet for at spørge hver gang. En femtedel er nok til, at spørgsmålet hører til i den rutinemæssige kontrol, ikke kun ved diagnosen.
Ved truet syn viger alle andre hensyn. Ultralydens følsomhed, biopsien og den regionale aftale om, hvem der ordinerer, kommer alle efter behandlingen.
Uden synssymptomer er situationen en anden, og dér er det værd at ringe først — netop fordi ultralyden mister værdi efter steroidstart.
Ved truet syn viger alle andre hensyn. Ultralydens følsomhed, biopsien og den regionale aftale om, hvem der ordinerer, kommer alle efter behandlingen.
Uden synssymptomer er situationen en anden, og dér er det værd at ringe først — netop fordi ultralyden mister værdi efter steroidstart.
Kilde: Dansk Reumatologisk Selskab: NBV for kæmpecellearterit og polymyalgia reumatika · Region Midtjylland og Region Syddanmark: forløbsbeskrivelser
Kilde: Dansk Reumatologisk Selskab: NBV/klinisk retningslinje for kæmpecellearterit og polymyalgia reumatika · regionale forløbsbeskrivelser på sundhed.dk (Midtjylland, Syddanmark, Nordjylland, Hovedstaden, Sjælland) — de er uenige om hvem der starter prednisolon · Lægehåndbogen: Polymyalgia reumatica · DSAM: Osteoporose (2024) · pro.medicin.dkgennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning