Palliation & den døende patient

De tre faser — og hvorfor de ikke er lige lange. Tidlig palliativ fase kan vare år og løber ofte parallelt med sygdomsrettet behandling. Sen fase varer typisk måneder, med fokus flyttet til symptomlindring, psykosociale behov og familien. Terminal fase: dage til uger, hvor patienten er uafvendeligt døende.

Faseinddelingen stammer fra kræftforløb. Ved organsvigt, demens og skrøbelighed kan den sene fase vare langt længere end måneder — og det er dér, «det overraskende spørgsmål» gør mest gavn: ville du blive overrasket, hvis patienten døde inden for et år?

Åben indlæggelse på patientens stamafdeling: vær opsøgende. Det er sjældent noget, patienten selv beder om, og det er dét, der forhindrer den akutte indlæggelse gennem skadestuen.

Hospice kræver ikke terminalerklæring. Kriterierne skal være opfyldt, men erklæringen er ikke en forudsætning. Patienten kan henvises, når der ikke opnås tilstrækkelig lindring i hjemmet — også uden at være tæt på livets afslutning — og kan udskrives igen, når lindringen er på plads.

Bemærk: nogle kommunale «hospices» er reelt plejehjem med palliative kompetencer og uden læger. Dér er egen læge fortsat behandlingsansvarlig.

Lovgrundlaget, du skal kende. Er patienten uafvendeligt døende, må lægen efter sundhedsloven give de smertestillende og beroligende midler, der er nødvendige for at lindre — selv om det måtte fremskynde dødstidspunktet.

I praksis starter man lavt og titrerer efter effekt, og fremskynder derved netop ikke døden. Kend reglen, så tvivl ikke fører til underbehandling: det er den hyppigere fejl end det modsatte.

Seponeringen er ikke en formsag. Hver tablet, der ikke gavner inden for horisonten, koster synkebesvær, kvalme og en samtale om, hvorfor den skal tages.

Ved dyspnø dæmper morfin åndenødsfornemmelsen uden at forværre respirationen i lindrende doser. Ilt hjælper kun ved hypoksi; en vifte eller et åbent vindue hjælper ofte lige så meget.

Ved delirium udelukkes altid urinretention, obstipation, smerte, hypercalcæmi og medicinbivirkning som årsag først, og der begyndes ikke-farmakologisk med ro, tryghed og kendte ansigter. Haloperidol dækker samtidig kvalme — samme dosering.

Sekret i luftvejene: butylskopolamin hæmmer NY sekretdannelse og fjerner ikke det, der allerede er der — giv det tidligt, når raslen begynder. Lejring på siden og reduceret væsketilførsel hjælper mindst lige så meget. Men det vigtigste er samtalen: raslen generer sjældent patienten selv — den generer dem, der sidder ved sengen.

Palliativ sedation er ikke det samme som at give beroligende medicin. Behandlingen kan medføre nedsat bevidsthedsniveau, og den bør drøftes med patient og pårørende samt konfereres ved tvivl.

Husk også: mundtørhed og mundpleje, kvalme, obstipation af opioid — og angsten hos de pårørende, som sjældent er den, der bliver behandlet.

Væskespørgsmålet kommer altid. At tage det op selv, før det bliver stillet, er forskellen på en information og et forsvar.

Opkaldet er den billigste og mest værdsatte del af hele forløbet. Det behøver ikke være langt, og det behøver ikke rumme noget nyt — det, der huskes, er, at der blev ringet.

Den opfølgende samtale er dér, komplicerede sorgreaktioner og børns behov oftest bliver synlige. Ved børn i familien er den ikke et tilbud, men en anbefaling.

Egen belastning hører med i vejledningen, fordi den ellers ikke bliver nævnt: et palliativt forløb i eget hjem er også en relation, der slutter.