Opioider ved stærke smerter

Hvorfor det non-opioide skal være optimeret først og ikke bare prøvet: paracetamol gives ofte i for lav dosis eller kun ved behov, og NSAID fravælges på en formodet kontraindikation, der ikke er efterprøvet. Et opioid, der lægges oveni en halv non-opioid behandling, ser mere effektivt ud, end det er.

«Ingen plads» er ikke det samme som «aldrig». Det gælder den langvarige behandling af kroniske non-maligne smerter. Akutte stærke smerter og palliation er noget andet — det er trin 2 og de palliative opslag.

Den samtale, der skal tages før den første recept, er lettere end den, der skal tages efter et halvt år: hvad er formålet, hvor længe skal det vare, og hvad gør vi, hvis det ikke virker.

Sådan begynder de fleste langvarige opioidforløb: en fornuftig akut ordination uden en aftalt afslutning. Recepten fornys, fordi ingen har sagt, hvornår den ikke skulle fornys — og efter få måneder er samtalen om ophør blevet svær.

Skriv formålet i journalen sammen med antallet og perioden. Det er dét, der gør det muligt for en kollega — eller dig selv senere — at vurdere, om behandlingen stadig har den indikation, den blev startet på.

Kørselsforbuddet gælder også ved dosisændring nedad, ikke kun opad.

Hvorfor det er værd at kende reglen præcist: patienten opdager den ved skranken, ikke i konsultationen, og en manglende markering bliver til et opkald og en ny recept. Det er en af de få tilskudsregler, der kræver en aktiv handling ved hver enkelt ordination.

Ændringen er også en faglig markering. Begrundelsen for at fjerne kodeins tilskud er ikke prisen, men at midlet ikke anbefales — se trin 5 om, hvorfor de svage opioider ikke er et mildere valg.

Ved palliation er klausulen opfyldt, men markeringen skal stadig sættes.

Døgnækvivalenten er den, der glider. En patient med et depotpræparat, et hurtigtvirkende ved behov og et svagt opioid fra en anden ordinator kan ligge over loftet, uden at nogen enkelt recept ser høj ud. Regnestykket skal laves på hele listen, og det er almen praksis, der har hele listen.

Loftet er ikke et mål at nå op til. Det er en grænse, hvor risikoen for overdosering og afhængighed stiger markant — og anbefalingen om at holde sig under 50 mg er den, der bruges i praksis.

Misbrugskontraindikationen gælder det aktuelle misbrug. Tidligere misbrug er ikke en absolut kontraindikation, men en grund til at aftale rammerne tættere.

Kombinationspræparater skjuler paracetamoldosis. Ved kodein-paracetamol-kombinationer skal den samlede paracetamoldosis regnes med — patienter tager ofte paracetamol ved siden af, uden at vide at det er det samme stof.

Hvorfor de kaldes svage handler om potens pr. milligram og ikke om risiko: afhængighed, hyperalgesi og kørselsforbud gælder på samme måde som for de stærke, mens forudsigeligheden er dårligere på grund af CYP2D6.

Kodein har mistet sit tilskud (trin 3), og det er ikke kun en økonomisk oplysning — begrundelsen var, at midlet ikke anbefales.

Hyperalgesien er svær at skelne fra progression af grundlidelsen, og forskellen er afgørende: den ene taler for mere, den anden for mindre. Et forsøg på nedtrapning er ofte den eneste måde at afgøre det på — og det skal siges til patienten på forhånd, ellers opleves nedtrapningen som en beskyldning.

Revurderingen skal have en anledning. Uden en aftalt kontakt sker den ved en receptfornyelse, hvor der hverken er tid eller tilstrækkelig kontekst.

Ved samtidig misbrugsproblematik inddrages misbrugsbehandling — parallelt, ikke i stedet for smertebehandlingen.

Den sidste del er den sværeste, uanset hvor pænt den første halvdel er gået — derfor står «langsommere til sidst» som en del af planen og ikke som en indrømmelse undervejs.

Planen skal med patienten hjem på skrift. Den skal kunne læses af patienten selv i en uge, hvor motivationen svinger, og af den kollega, der møder patienten i en vagt.

Et brud på planen er ikke en fiasko: en pause på det aktuelle trin er bedre end at gå tilbage til udgangsdosis, og det er den besked, der holder folk i forløbet.

Varmen er den praktiske fælde ved fentanylplaster: feber, varmt bad, elektrisk tæppe og sol øger optaget fra depotet, og patienten forbinder det ikke selv med medicinen. Det hører med til udleveringen, hvis plasteret alligevel bruges.

Metadons halveringstid varierer så meget mellem personer, at en dosis, der er tålt i tre dage, kan akkumulere til respirationsdepression på fjerde. Det er derfor stoffet ikke titreres uden for specialistregi.

Smertecentrene har ventetid, og henvisningen er stærkere, når nedtrapningen allerede er forsøgt og beskrevet — også når den mislykkedes.