Disse præparater bruges her
1Paracetamol 0,5–1 g × 3–4, højst 4 g/døgn
Ibuprofen 400 mg × 3 efter behov, kortest muligt
Naproxen 250–500 mg × 2 (max 1.000 mg/døgn)
Diagnose
ICD-10 / formel definition
ICD-10 M54.5. Over 90% er uspecifikke lændesmerter uden påviselig strukturel årsag — opgaven er at udelukke de få der ikke er.
Kriterier
Uspecifikke lændesmerter — ingen røde flag, ingen radikulære udfald, ingen systemiske symptomer
Radikulopati: udstrålende smerte i dermatomalt mønster under knæet·sensoriske udfald·motoriske udfald·positiv SLR
Spinalstenose — neurogen claudicatio med bedring ved foroverbøjning og ved at sidde ned
Vurder funktionsniveau, arbejdssituation og gule flag (frygt, katastrofetænkning, passiv mestring) fra første konsultation
Faldgruber & differentialdiagnoser
Cauda equina er akut: ridebukseanæstesi, urinretention eller nyopstået inkontinens, bilaterale udfald og progredierende parese — akut henvisning samme dag
Røde flag der kræver udredning: debut under 20 eller over 50 år, kendt cancer, uforklaret vægttab, feber, nattesmerter der vækker, betydeligt traume, langvarig steroidbehandling, immunsuppression, intravenøst stofbrug
Billeddiagnostik uden røde flag skader mere end det gavner — tilfældige fund fører til bekymring, flere undersøgelser og dårligere prognose
Inflammatoriske rygsmerter: debut under 45 år, snigende start, morgenstivhed over 30 minutter, bedring ved aktivitet og forværring ved hvile, natlige smerter i anden halvdel af natten — tænk aksial spondylartrit
Fortsat aktivitet og tidlig tilbagevenden til arbejde forbedrer prognosen; sengeleje forværrer den
Suppler med
Neurologisk undersøgelse med kraft, reflekser og sensibilitet. SLR ved radikulære symptomer. Billeddiagnostik kun ved røde flag eller vedvarende radikulopati med operationsovervejelse
Redskaber — tryk for at åbne
Kræftpakke — myelomatose
Lænd & nakke
Lænd
SLR / LasègueKrydset LasègueFemoralis-strækRodniveau-screening
Røde flag ved lænderyg — spørg altid
Cauda equina: ridebukse-anæstesi, vandladnings- eller afføringsforstyrrelse, bilaterale udfald → AKUT indlæggelse samme dag
Alder <20 eller >55 år ved debut · kendt cancer · uforklaret vægttab · feber · nattesmerter der vækker
Traume, langvarig steroidbehandling, osteoporose → fraktur
Progredierende neurologisk udfald eller udtalt kraftnedsættelse
Nakke
Spurling
Nakke — husk
Test refleks, kraft og følesans i C5–T1 ved armsymptomer
Myelopati-tegn: klodsethed i hænderne, gangforstyrrelse, hyperrefleksi, positiv Babinski → henvis
Pludselig svær nakkesmerte med hovedpine, særligt efter manipulation eller traume → overvej vertebralisdissektion
Øvelser og genoptræning
sportnetdoc.dk — skader i bevægeapparatet med genoptræningsprogrammer (Ulrich Fredberg, Stadionklinikken): ryg →
KildeDSAM · Lægehåndbogen · NICE · tjekket
Sagt til patienten — tryk for at føje til notatet
Forbliv aktivPrognoseTilbagefald er normaltKom igen ved
1
Information og forbliv aktiv
sengeleje højst to dage — aldrig som behandling
▾
Paracetamol (Pamol)IbuprofenNaproxen (Bonyl)
- Forbliv aktiv, undgå sengeleje. Varigheden bør ikke overstige 2 dage.
- Tallene bag: op mod 3 % af muskelmassen kan tabes dagligt, og 6 % af knoglemassen kan demineraliseres dagligt under immobilisering.
- Ved lumbal nerverodspåvirkning tillader NKR eksplicit reduceret aktivitet i op til en uge i den akutte fase ved svære smerter.
- Men med advarslen om, at passiv behandling kan hæmme tilbagevenden til aktivitet og skade patientens sygdomsforståelse.
- NSAID kortvarigt · svag opioid kun kortvarigt og forsigtigt.
Uddyb
Ærlig nuance: evidensgrundlaget for «forbliv aktiv» er en lille, ikke klinisk relevant forskel af lav kvalitet. Anbefalingen hviler mere på rationalet end på effektstørrelsen — men rationalet er stærkt.
De to procenttal er dét, der gør rådet konkret over for patienten: sengelejet koster muskel og knogle fra dag ét, og det er en pris uden nogen gevinst.
Ugen ved nerverodspåvirkning er en undtagelse med en tidsgrænse, ikke en tilladelse til passivitet.
De to procenttal er dét, der gør rådet konkret over for patienten: sengelejet koster muskel og knogle fra dag ét, og det er en pris uden nogen gevinst.
Ugen ved nerverodspåvirkning er en undtagelse med en tidsgrænse, ikke en tilladelse til passivitet.
Kilde: Lægehåndbogen: Lændesmerter · Sundhedsstyrelsen: NKR nyopståede lænderygsmerter 2016 · NKR lumbal nerverodspåvirkning 2016
2
Spontanforløbet
tallene, der beroliger — og det ene, der skal med
▾
- 90 % er bedre inden for 6 uger og 95 % efter 12 uger.
- Ca. 60 % bedring i smerte og funktion og ca. 80 % tilbage i arbejde inden for én måned.
- Men sig også det næste: milde smerter kan vare 3–12 måneder, og omkring 75 % oplever mindst ét tilbagefald inden for 12 måneder.
- Et tilbagefald er ikke tegn på, at noget blev overset — det er forløbets natur.
- Patienten, der ved det på forhånd, ringer ikke akut.
Uddyb
Det er den anden halvdel af tallene, der gør informationen brugbar. «90 % er bedre om seks uger» alene sætter en forventning, der brydes ved det første tilbagefald — og så er den beroligende samtale blevet til en, patienten ikke stoler på.
Tilbagefaldstallet siges bedst ved den første konsultation, ikke ved den anden. Bagefter lyder det som en bortforklaring.
Prognosen er samtidig argumentet for at holde igen med billeddiagnostik (trin 5).
Tilbagefaldstallet siges bedst ved den første konsultation, ikke ved den anden. Bagefter lyder det som en bortforklaring.
Prognosen er samtidig argumentet for at holde igen med billeddiagnostik (trin 5).
Kilde: Lægehåndbogen: Lændesmerter
3
Træningen
typen er underordnet — vælg den, patienten gennemfører
▾
Akupunktur & manuel behandling
- Der findes ikke dokumentation for, at en bestemt form for træningsterapi er bedre end en anden (Lægehåndbogen).
- Ved lumbal nerverodspåvirkning kan MDT/McKenzie og træning af neuromuskulær kontrol ikke skelnes — «det initiale valg af behandling vil bero på patientens præferencer».
- NICE NG59 vælger eksplicit type efter patientens behov og formåen.
- En netværksmetaanalyse fra 2021 med 217 studier fandt Pilates, McKenzie og functional restoration bedre end andre træningstyper ved kroniske lændesmerter.
- Praktisk: spørg, hvad patienten kan holde til i tre måneder, og henvis til dét.
Uddyb
Samme metaanalyse slutter selv med, at patienten bør lave den træning, han kan lide, for at fremme adhærens. De danske retningslinjer er fra 2016 og afspejler ikke fundet.
Modsætningen er kun tilsyneladende: en type, der er marginalt bedre i et forsøg, taber til den type, patienten faktisk gennemfører i tre måneder.
Doseringen — eller manglen på den — står på trin 4.
Modsætningen er kun tilsyneladende: en type, der er marginalt bedre i et forsøg, taber til den type, patienten faktisk gennemfører i tre måneder.
Doseringen — eller manglen på den — står på trin 4.
Kilde: Lægehåndbogen: Lændesmerter · NKR lumbal nerverodspåvirkning 2016 · NICE NG59 · Hayden et al., J Physiother 2021
Akupunktur & manuel behandling
Evidensbilledet kort
| Akupunktur | Beskeden effekt ved kroniske smerter, spændingshovedpine og migræneforebyggelse. Effekten over placebo-akupunktur er lille, men behandlingen er sikker i trænede hænder |
| Manipulation / kiropraktik | Sammenlignelig med anden aktiv behandling ved akutte og kroniske lændesmerter. Ingen dokumenteret effekt på tilstande uden for bevægeapparatet |
| Massage | Kortvarig lindring ved muskuloskeletale smerter og anspændthed; velegnet som supplement |
| Zoneterapi, homøopati, healing | Ingen dokumenteret effekt ud over placebo |
Sikkerhed
Akupunktur: sjældne, men reelle komplikationer — pneumothorax ved thorakale nålestik, infektion ved dårlig hygiejne
Cervikal manipulation: sjælden risiko for vertebralisdissektion — særligt forbehold ved nakkesmerter med neurologiske symptomer eller pludselig svær nakkesmerte med hovedpine
Manipulation er kontraindiceret ved osteoporose med frakturrisiko, malignitet i columna, cauda equina-symptomer og antikoagulation med blødningstendens
Sådan svarer du konstruktivt
Placeboeffekt er ikke det samme som ingen effekt — patienten kan opleve reel lindring, og det er legitimt ved subjektive symptomer
Grænsen går hvor behandlingen udskyder eller erstatter virksom udredning og behandling — dér skal du være tydelig
Spørg hvad patienten har brugt af penge; nogle forløb er økonomisk belastende uden udsigt til gevinst
Ved kroniske smerter: brug lejligheden til at pege på det der faktisk virker — aktivitet, gradueret træning, smertehåndtering, søvn
KildeCochrane · NICE · DSAM · Lægehåndbogen · tjekket
4
Der findes ingen dansk dosering
og det er selve svaret
▾
- NKR om nyopståede lænderygsmerter angiver hverken antal sessioner, frekvens eller uger.
- Hele det praktiske råd er, at træningen planlægges i dialog med patienten, kan foregå individuelt eller på hold, og bør kunne intensiveres i takt med at funktionsevnen øges.
- Det tætteste på et dansk tal er GLA:D Ryg — et program, ikke en retningslinje: 2 gange patientuddannelse og 8 ugers holdtræning med 2 sessioner ugentligt, altså 16 træningsgange.
- Skal der stå noget konkret på henvisningen, er 8 uger med to ugentlige gange det bedste bud, der findes — vel at mærke uden retningslinjedækning.
- At kilden ikke findes, er værd at vide, før man leder efter den.
Uddyb
NKR skriver desuden det modsatte af «jo før jo bedre»: «Overvej om træningen med fordel først iværksættes senere i forløbet, f.eks. i udfasningen af et akut smerteforløb, da effekten på funktions- og smerteniveau i det tidlige forløb er lille.»
Superviseret træning i tillæg til vanlig behandling havde ingen statistisk signifikant effekt ved nyopståede lænderygsmerter — hverken på kort eller lang sigt.
Den eneste eksplicitte tidsgrænse i en dansk almenmedicinsk kilde er DSAM 2006 i en nu ældre version: øvelsesterapi bør påbegyndes senest efter 6 uger med fortsatte symptomer. Ved nerverodspåvirkning er billedet et andet — se trin 6.
Superviseret træning i tillæg til vanlig behandling havde ingen statistisk signifikant effekt ved nyopståede lænderygsmerter — hverken på kort eller lang sigt.
Den eneste eksplicitte tidsgrænse i en dansk almenmedicinsk kilde er DSAM 2006 i en nu ældre version: øvelsesterapi bør påbegyndes senest efter 6 uger med fortsatte symptomer. Ved nerverodspåvirkning er billedet et andet — se trin 6.
Kilde: Sundhedsstyrelsen: NKR nyopståede lænderygsmerter 2016 · GLA:D Ryg (SDU) · DSAM 2006 (ældre version)
5
Billeddiagnostik
hvornår MR er indiceret — og hvornår ikke
▾
- Ikke ved uspecifikke lændesmerter. Billeddiagnostik uden røde flag og uden radikulære symptomer skader mere, end det gavner: tilfældige fund er reglen frem for undtagelsen hos voksne.
- MR ved radikulopati over 6–8 uger: vedvarende udstrålende smerter i dermatomalt mønster under knæet, som ikke er aftaget trods relevant konservativ behandling, og hvor operation eller blokade reelt overvejes.
- MR ved vedvarende smerter over 3 måneder trods relevant behandling — særligt med udstråling eller neurologiske symptomer.
- MR uanset varighed ved røde flag: mistanke om malignitet, infektion, fraktur eller inflammatorisk rygsygdom.
- Vælg MR frem for røntgen. Røntgen viser hverken diskusprolaps, nerverodspåvirkning, tidlig spondylodiskit eller knoglemarvsødem.
Uddyb
Tilfældige fund fører til bekymring, flere undersøgelser og dårligere prognose, og degenerative forandringer korrelerer dårligt med smerte. Skanning uden behandlingsmæssig konsekvens er derfor ikke indiceret — og tilbageholdenheden er ikke en spareøvelse.
Ved cauda equina går man udenom skanningen og henviser akut — se trin 6.
Formålet ved tremånedersgrænsen er dobbelt: at afklare, om der er en strukturel årsag, der kan behandles, og at give patienten en forklaring, der kan bære det videre forløb.
Ved cauda equina går man udenom skanningen og henviser akut — se trin 6.
Formålet ved tremånedersgrænsen er dobbelt: at afklare, om der er en strukturel årsag, der kan behandles, og at give patienten en forklaring, der kan bære det videre forløb.
Kilde: Lægehåndbogen: Lændesmerter · Sundhedsstyrelsen: NKR nyopståede lænderygsmerter 2016
6
Nerverodspåvirkning
her virker træning — modsat ved uspecifikke smerter
▾
- NKR om lumbal nerverodspåvirkning fandt klinisk relevante forskelle på både ben- og rygsmerter på kort sigt ved superviserede øvelser mod vanlig behandling.
- Det er dér, hvor NKR om nyopståede lænderygsmerter ingen effekt fandt — forskellen mellem de to retningslinjer er reel.
- Evidenskvaliteten er lav, og arbejdsgruppen bemærker selv, at effekten måske skyldes de flere kontakter med en sundhedsprofessionel.
- Og en advarsel, der står eksplicit i retningslinjen: Mekanisk Diagnostik og Terapi kan forværre bensmerterne, hvis patienten instrueres i forkerte øvelser.
Uddyb
Forskellen mellem de to retningslinjer er værd at kende, fordi den vender det almindelige råd om: ved uspecifikke lændesmerter er træningen ikke dokumenteret virksom tidligt, mens den ved nerverodspåvirkning er det.
Advarslen om forkerte øvelser er grunden til, at henvisningen skal være til en, der kender forskellen — ikke bare til «træning».
Tidsgrænsen for kirurgisk vurdering står på trin 7.
Advarslen om forkerte øvelser er grunden til, at henvisningen skal være til en, der kender forskellen — ikke bare til «træning».
Tidsgrænsen for kirurgisk vurdering står på trin 7.
Kilde: Sundhedsstyrelsen: NKR lumbal nerverodspåvirkning 2016
7
Hvornår videre
cauda equina er akut — ellers 12 uger
▾
- Cauda equina — ridebukseanæstesi, vandladningsbesvær — er akut. Her går man udenom skanningen og henviser straks.
- Feber, vægttab, malignitet, traume eller progressivt udfald udredes eller henvises.
- Patienter med nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning bør vurderes af en rygkirurg inden for 12 uger, hvis svære og funktionshæmmende smerter varer ved trods ikke-kirurgisk behandling. Henvisningen skal ledsages af MR.
- Vær opmærksom på, hvad grænsen hviler på: der blev ikke fundet litteratur, der kunne besvare spørgsmålet — anbefalingen er konsensus.
- Lægehåndbogen angiver på samme side både 8 uger, 8–12 uger og 12 uger; brug NKR's 12 uger.
AKUT henvisning ved cauda equina — ridebukseanæstesi, nytilkomne vandladnings- eller afføringsproblemer, bilaterale udfald — uden at afvente skanning. Udred eller henvis ved røde flag: feber, vægttab, kendt malignitet, traume eller progressivt neurologisk udfald. Henvis til rygkirurgisk vurdering inden for 12 uger ved svære, funktionshæmmende smerter med nerverodspåvirkning trods ikke-kirurgisk behandling — med MR vedlagt. Anfør symptomvarighed, om smerterne stråler under knæet og i hvilket dermatom, kraft, reflekser og sensibilitet, vandladning og afføring, hvilken behandling der er gennemført og hvor længe, samt arbejds- og sygemeldingsstatus — MR og varigheden er de to, der afgør, om vurderingen kan finde sted.
Uddyb
Og det, patienten skal vide: langtidsresultatet er det samme med og uden operation. Kirurgien forkorter varigheden af bensmerterne — den ændrer ikke endepunktet.
Den sætning hører til før henvisningen, ikke efter. Den ændrer, hvad patienten venter sig af samtalen med kirurgen.
Henvisningen uden MR kommer retur — det er den hyppigste grund til, at tolvugersgrænsen ikke holdes i praksis.
Den sætning hører til før henvisningen, ikke efter. Den ændrer, hvad patienten venter sig af samtalen med kirurgen.
Henvisningen uden MR kommer retur — det er den hyppigste grund til, at tolvugersgrænsen ikke holdes i praksis.
Kilde: Sundhedsstyrelsen: NKR lumbal nerverodspåvirkning 2016 · Lægehåndbogen: Lumbal rodaffektion
Kilde: DSAM · Lægehåndbogengennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning