Diagnose
ICD-10 / formel definition
ICD-10 R94.5. Forhøjede levertal er et fund, ikke en diagnose — og forhøjede transaminaser er forbundet med øget dødelighed, så der skal altid søges en årsag.
Kriterier
Hepatocellulært mønster — ALAT dominerer
Kolestatisk mønster — basisk fosfatase og gamma-GT dominerer
Nedsat syntesefunktion — lav albumin, forlænget INR, forhøjet bilirubin
Bekræftet ved gentagen måling efter 2–3 måneder
Metabolisk risikoprofil: overvægt·type 2-diabetes·dyslipidæmi
Alkoholforbrug over lavrisikogrænsen
Ny medicin, ændret medicin, kosttilskud, naturmiddel
Beregn FIB-4 før henvisning — fibrosegraden afgør vejen videre, ikke enzymniveauet
Faldgruber & differentialdiagnoser
Almindelige levertal kan hverken påvise eller udelukke et højt alkoholforbrug — kun hvis det har givet leverskade. Gamma-GT og CDT er bedre, men heller ikke sikre
Enzymniveauet siger intet om prognosen — og normale levertal udelukker ikke steatose (normale hos cirka 80%). Fibrosegraden er dét der betyder noget, og derfor FIB-4
Normal FIB-4 og normale leverenzymer er ikke indikation for henvisning
Fejlkilder: hård fysisk aktivitet, nyligt indgreb, fedtrigt måltid før prøven, hæmolyse ved besværlig prøvetagning
Tænk uden for leveren: cøliaki, thyreoidealidelse og muskelsygdom kan alle løfte transaminaserne
Suppler med
Alkoholanamnese, komplet medicinliste inkl. håndkøb og kosttilskud, samt risikofaktorer for viral hepatitis — det er dét der oftest giver svaret
Forhøjede levertal
Hvad «levertal» dækker
ALAT, basisk fosfatase, GGT, bilirubin, albumin og INR omtales samlet som levertal — men de måler tre forskellige ting
ALAT er levercelleskade · basisk fosfatase og GGT er kolestase · albumin, INR og bilirubin er leverens funktion
Kun de sidste tre siger noget om, hvor godt leveren fungerer. En ALAT på 300 med normal INR og albumin er noget helt andet end en ALAT på 80 med lav albumin og forlænget INR
Mønsteret først
| ALAT dominerer | Hepatocellulært mønster: fedtlever, alkohol, viral hepatitis, lægemidler, autoimmun hepatitis, hæmokromatose, cøliaki |
| Basisk fosfatase dominerer | Kolestatisk mønster: galdesten, striktur, malignitet, primær biliær kolangitis, lægemidler |
| Basisk fosfatase forhøjet, GGT normal | Kilden er formentlig ikke leveren — tænk knogle, tarm eller graviditet |
| GGT alene forhøjet | Uspecifikt. Alkohol og enzyminducerende lægemidler er hyppigst; en isoleret GGT-stigning uden andre afvigelser fører sjældent til en diagnose |
| ASAT højere end ALAT | Taler for alkohol — eller for at kilden er muskel og ikke lever |
Er det overhovedet leveren?
ALAT og især ASAT stiger ved muskelskade — hård træning, kramper, rabdomyolyse og myopati. Mål kreatinkinase før leverudredning ved ALAT-stigning uden andre holdepunkter
Basisk fosfatase stiger ved knoglevækst, frakturheling og graviditet fra omkring 20. uge. Børn og unge har op til fire gange voksenniveauet — det er normalt
Basisk fosfatase har en halveringstid på cirka en uge og kan derfor være forhøjet længe efter en galdevejsobstruktion er afhjulpet
Et fedt- eller proteinrigt måltid kan hæve basisk fosfatase postprandialt med 25–50 U/l — gentag fastende ved let forhøjede værdier
Lægemiddelinduceret leverpåvirkning
Gennemgå medicinlisten inkl. håndkøb og kosttilskud før anden udredning — det er en af de hyppigste årsager og den letteste at afhjælpe
Seponér potentielt hepatotoksiske lægemidler ved basisk fosfatase over 2 gange øvre normalgrænse eller ALAT over 3–5 gange øvre normalgrænse — også uden symptomer
Ved methotrexat, valproat, nitrofurantoin og metyldopa seponeres, hvis enzymerne har været forhøjede i mere end 3–6 måneder, uanset forhøjelsens størrelse
Ved lavere værdier uden symptomer kan behandlingen som hovedregel fortsætte med regelmæssig kontrol
Henvis hvis påvirkningen ikke normaliseres helt efter seponering, ved meget udtalt påvirkning eller ved usikker diagnose. Opret CAVE når værdierne normaliseres efter seponering
Det der haster
Ikterus med forlænget INR — akut leversvigt til akut indlæggelse
Ikterus med feber og smerter i højre hypokondrium — kolangitis, akut indlæggelse
Smertefri ikterus hos den ældre — tænk malign obstruktion og brug pakkeforløb
Faldende albumin og stigende INR er syntesesvigt og et andet ærinde end en isoleret enzymstigning
KildeLægehåndbogen: Levertal, ALAT, Basisk fosfatase og Leverskader, medikamentinduceret · pro.medicin.dk · tjekket
1
Er det overhovedet forhøjet?
gentag før du udreder
▾
- Gentag prøven efter 2–3 måneder ved let forhøjelse uden symptomer — mange normaliseres spontant.
- Bekræftes fundet, er der tale om vedvarende transaminasæmi og indikation for udredning.
- ALAT er arbejdshesten.
- ASAT bestilles i dag primært som del af FIB-4 og kan flere steder ikke længere rekvireres solitært.
Uddyb
Den gentagne prøve er den billigste undersøgelse på hele kortet og sparer en betydelig andel af udredningerne — men den forudsætter, at der ikke er symptomer eller alarmfund, se trin 4.
To til tre måneder er intervallet; kortere giver ikke tid til den spontane normalisering, længere er unødigt.
Fejlkilderne på trin 2 skal afklares, før prøven gentages — ellers gentages fejlen også.
To til tre måneder er intervallet; kortere giver ikke tid til den spontane normalisering, længere er unødigt.
Fejlkilderne på trin 2 skal afklares, før prøven gentages — ellers gentages fejlen også.
Kilde: DSGH: MASLD-guideline 2024 · Lægehåndbogen
2
Fejlkilder
før du konkluderer
▾
- Hård fysisk aktivitet i dagene før prøven.
- Nyligt større indgreb.
- Et protein- eller fedtrigt måltid i timerne før kan løfte værdierne.
- Hæmolyse ved besværlig prøvetagning giver falsk forhøjet LDH.
- Spørg til det, før du bestiller en udredning.
Uddyb
Den hårde træning er den hyppigste fejlkilde hos yngre, og den giver et transaminasemønster, der kan ligne leversygdom — særligt hvis ASAT er med.
Muskelsygdom hører i samme kategori og står på trin 7 sammen med de øvrige årsager, der ikke sidder i leveren.
Fejlkilderne skal afklares før gentagelsen, ikke bagefter — ellers gentager man prøven under samme betingelser.
Muskelsygdom hører i samme kategori og står på trin 7 sammen med de øvrige årsager, der ikke sidder i leveren.
Fejlkilderne skal afklares før gentagelsen, ikke bagefter — ellers gentager man prøven under samme betingelser.
Kilde: Lægehåndbogen · DSGH 2024
3
Hvilket mønster tegner prøverne?
hepatocellulært, kolestatisk eller nedsat syntese
▾
- Hepatocellulært: ALAT dominerer — tænk fedtlever, medicin, alkohol, viral hepatitis.
- Kolestatisk: basisk fosfatase og gamma-GT dominerer — tænk galdevejssygdom, medicin, obstruktion.
- Nedsat syntese: lav albumin, forlænget INR og forhøjet bilirubin.
- Det peger mod cirrose eller akut svigt og er det alvorlige billede.
- Mønstrene flyder sammen ved svær påvirkning og skal ikke bruges kategorisk.
Uddyb
Syntesemarkørerne er de vigtigste af de tre grupper, fordi de siger noget om funktion frem for om skade — og fordi de peger på det, der haster.
Mønsteret vælger differentialdiagnoserne, ikke diagnosen: det er en måde at prioritere anamnesen og de supplerende prøver på, se trin 5 og 6.
Ved svær påvirkning er mønsteret uanvendeligt, og så er det tallenes størrelse og patientens tilstand, der styrer, se trin 4.
Mønsteret vælger differentialdiagnoserne, ikke diagnosen: det er en måde at prioritere anamnesen og de supplerende prøver på, se trin 5 og 6.
Ved svær påvirkning er mønsteret uanvendeligt, og så er det tallenes størrelse og patientens tilstand, der styrer, se trin 4.
Kilde: Lægehåndbogen · DSGH 2024
4
Akut — det, der ikke må afvente
få, men de skal ses samme dag
▾
- Ikterus med almenpåvirkning, konfusion eller blødningstendens.
- ALAT over cirka 10 gange øvre normalgrænse — akut hepatitis, iskæmi eller toksisk påvirkning.
- Kolestase med feber og smerter — kolangitis.
- Kendt eller mistænkt paracetamolforgiftning — ring straks, tidsfaktoren afgør behandlingen.
- De fire hører akut i hospitalsregi, ikke i den ambulante udredning.
Ikterus med almenpåvirkning, tegn på leversvigt eller mistanke om galdevejsobstruktion med feber hører akut i hospitalsregi. Det samme gælder ALAT over cirka 10 gange øvre normalgrænse og kendt eller mistænkt paracetamolforgiftning, hvor tidsfaktoren afgør behandlingen — ring straks. Ved bekræftet vedvarende forhøjelse uden alarmfund udredes ambulant, se trin 5 til 9; henvisning til gastroenterologisk vurdering afgøres af FIB-4 og af, om de øvrige årsager er afklaret. Anfør ALAT, basisk fosfatase, gamma-GT, bilirubin, albumin og INR med datoer og tidligere værdier, FIB-4, alkoholforbrug i genstande, hele medicinlisten inklusive håndkøb og kosttilskud, risikofaktorer for viral hepatitis, samt vægt, BMI og metabolisk status — syntesemarkørerne og FIB-4 er de to, modtageren først kigger efter.
Uddyb
Konfusion og blødningstendens er syntesesvigt og dermed det, der adskiller den alvorlige leverpåvirkning fra den tilfældige transaminasæmi.
Paracetamolspørgsmålet skal stilles aktivt ved høje transaminaser hos en yngre — og svaret ændrer forløbet fuldstændigt, fordi antidotbehandlingen er tidsafhængig.
Faktor 10 er et pejlemærke, ikke en skarp grænse; det er kombinationen med patientens tilstand, der afgør.
Paracetamolspørgsmålet skal stilles aktivt ved høje transaminaser hos en yngre — og svaret ændrer forløbet fuldstændigt, fordi antidotbehandlingen er tidsafhængig.
Faktor 10 er et pejlemærke, ikke en skarp grænse; det er kombinationen med patientens tilstand, der afgør.
Kilde: Lægehåndbogen · regionale forløbsbeskrivelser for transaminasæmi
5
Basisudredningen
tag det hele på én gang frem for i etaper
▾
- Levertal: ALAT, basisk fosfatase, gamma-GT, bilirubin, albumin, INR.
- FIB-4, som bestilles direkte som samlet analyse og indeholder ALAT, ASAT, alder og trombocytter.
- Metabolisk: glukose, HbA1c, lipider, MCV. Jernstatus: ferritin og transferrinmætning for hæmokromatose.
- Viral hepatitis: HBsAg og anti-HCV. Immunglobuliner: IgA, IgG, IgM.
- Ultralyd af lever og galdeveje — udelukker obstruktion og fokale forandringer.
Uddyb
Argumentet for at tage det hele på én gang er praktisk: en delvis udredning fører oftest til en ny blodprøvetagning, og de hyppigste fund kræver forskellige prøver.
Husk cøliaki, thyreoidealidelse og muskelsygdom som årsager, der ikke sidder i leveren — de findes ikke i leverpakken.
Anamnesen bærer det meste af diagnostikken, se trin 6; blodprøverne bekræfter og udelukker.
Husk cøliaki, thyreoidealidelse og muskelsygdom som årsager, der ikke sidder i leveren — de findes ikke i leverpakken.
Anamnesen bærer det meste af diagnostikken, se trin 6; blodprøverne bekræfter og udelukker.
Kilde: DSGH: MASLD-guideline 2024 · Lægehåndbogen · regionale forløbsbeskrivelser
6
Anamnesen bærer det meste
alkoholgrænserne afgør, hvad tilstanden hedder
▾
- Alkohol: spørg konkret om mængde og mønster — og hold svaret op mod grænserne.
- MASLD forudsætter under 30 g/dag for mænd og 20 g/dag for kvinder, altså 3 respektive 2 genstande dagligt.
- Ligger forbruget derover — cirka 3–6 genstande for mænd, 2–5 for kvinder — er betegnelsen Met-ALD, hvor både metabolisk og alkoholrelateret leversygdom bidrager.
- Almindelige levertal kan hverken påvise eller udelukke et højt forbrug; gamma-GT og CDT er bedre, men heller ikke sikre.
- Medicin og kosttilskud: gennemgå hele listen inklusive håndkøb, naturmidler og proteinpulver.
Uddyb
Fordelingen mellem metabolisk og alkoholrelateret kan skifte over tid, og det er derfor, Met-ALD er en selvstændig kategori frem for en gråzone.
Risiko for viral hepatitis afklares på tre spørgsmål: oprindelsesland, tidligere intravenøst stofbrug og transfusioner.
Proteinpulver og naturmidler nævnes sjældent spontant, fordi patienten ikke regner dem for medicin — spørg specifikt.
Risiko for viral hepatitis afklares på tre spørgsmål: oprindelsesland, tidligere intravenøst stofbrug og transfusioner.
Proteinpulver og naturmidler nævnes sjældent spontant, fordi patienten ikke regner dem for medicin — spørg specifikt.
Kilde: DSGH: MASLD-guideline 2024 · Lægehåndbogen
7
Fedtlever er den hyppigste årsag
og normale levertal udelukker den ikke
▾
- Fedtlever (MASLD) er den hyppigste årsag — særligt ved overvægt, type 2-diabetes og metabolisk syndrom.
- ALAT, ASAT og GGT er normale hos cirka 80 % af patienter med steatose.
- Forhøjede levertal er altså en indgang til diagnosen, men fraværet af dem siger intet.
- Ultralyd har omkring 90 % sensitivitet ved over 15–20 % fedt i leveren — men kan hverken påvise inflammation eller fibrose.
- Det er netop derfor, FIB-4 er nødvendig ved siden af billeddiagnostikken: skanningen siger, om der er fedt, FIB-4 siger noget om skaden.
Uddyb
De 80 % med normale levertal er kortets mest kontraintuitive tal, og det er grunden til, at et normalt sæt levertal ikke afslutter en mistanke om steatose hos den metabolisk belastede patient.
Skanning og FIB-4 svarer på hver sit spørgsmål, og de kan ikke erstatte hinanden — det er værd at holde fast i, når svaret på ultralyden siger «fedtlever» uden mere.
Husk cøliaki, thyreoidealidelse og muskelsygdom som årsager uden for leveren.
Skanning og FIB-4 svarer på hver sit spørgsmål, og de kan ikke erstatte hinanden — det er værd at holde fast i, når svaret på ultralyden siger «fedtlever» uden mere.
Husk cøliaki, thyreoidealidelse og muskelsygdom som årsager uden for leveren.
Kilde: DSGH: MASLD-guideline 2024
8
Nomenklaturen skiftede i 2023
patienten møder begge sæt
▾
- SLD (steatotisk leversygdom) er overbegrebet.
- MASLD er steatose sammen med mindst én kardiometabolisk risikofaktor og uden skadeligt alkoholforbrug.
- MASH er steatose med hepatocyt-ballooning og inflammation samt varierende fibrose.
- De gamle betegnelser NAFLD og NASH blev afløst i 2023, men optræder fortsat i journaler, epikriser og på nettet.
- Det er værd at kunne oversætte for patienten.
Uddyb
Navneskiftet var ikke kosmetisk: den nye definition er positiv — den kræver en kardiometabolisk risikofaktor — hvor den gamle var en udelukkelsesdiagnose.
Met-ALD kom til i samme omgang og dækker den store gruppe, hvor både metabolisk belastning og alkohol bidrager, se trin 6.
Patienten googler den betegnelse, der står i epikrisen, og finder ofte materiale under det gamle navn — det er nyttigt at kunne sige, at det er det samme.
Met-ALD kom til i samme omgang og dækker den store gruppe, hvor både metabolisk belastning og alkohol bidrager, se trin 6.
Patienten googler den betegnelse, der står i epikrisen, og finder ofte materiale under det gamle navn — det er nyttigt at kunne sige, at det er det samme.
Kilde: DSGH: MASLD-guideline 2024
9
FIB-4 afgør vejen videre
fibrosegraden bestemmer prognosen — ikke enzymniveauet
▾
- FIB-4 under 1,3: lav risiko for fibrose — livsstilsindsats og årlig kontrol af levertal og FIB-4 i praksis.
- FIB-4 1,3–2,67: moderat risiko — livsstilsintervention i 6–12 måneder, hvorefter FIB-4 gentages.
- Bedres den ikke, henvises til gastroenterologisk vurdering.
- FIB-4 over 2,67: mistanke om avanceret fibrose — direkte henvisning kan overvejes.
- Over 3,25 er der stor risiko for cirrose.
Uddyb
At det er fibrosegraden og ikke enzymniveauet, der bestemmer prognosen, er hele grunden til, at FIB-4 er blevet det centrale tal — en patient med normale levertal kan have avanceret fibrose.
De tre grænser svarer til tre forskellige forløb: årlig kontrol, en tidsbegrænset livsstilsindsats med genmåling, eller henvisning.
Hvad FIB-4 ikke kan, står på trin 10 — og det er lige så vigtigt som grænserne.
De tre grænser svarer til tre forskellige forløb: årlig kontrol, en tidsbegrænset livsstilsindsats med genmåling, eller henvisning.
Hvad FIB-4 ikke kan, står på trin 10 — og det er lige så vigtigt som grænserne.
Kilde: DSGH: MASLD-guideline 2024
10
Hvad FIB-4 ikke kan
et estimat, ikke en diagnose
▾
- FIB-4 er et fibrose-estimat, ikke en diagnose.
- Den er mindre pålidelig hos meget unge og meget gamle.
- Den erstatter ikke vurderingen af de øvrige årsager: alkohol, viral hepatitis og medicin skal være overvejet før henvisning.
- Der er ikke indikation for henvisning ved normal FIB-4 og normale leverenzymer.
Uddyb
Aldersafhængigheden er værd at kende, fordi den giver falsk høje værdier hos ældre og falsk lave hos yngre — tallet skal læses sammen med patienten.
Kravet om, at de øvrige årsager er overvejet, er det, der gør henvisningen brugbar: en høj FIB-4 hos en patient med et uafklaret alkoholforbrug flytter ikke sagen videre.
Den sidste sætning er lige så vigtig som grænserne: normal FIB-4 og normale enzymer er ikke en henvisningsindikation.
Kravet om, at de øvrige årsager er overvejet, er det, der gør henvisningen brugbar: en høj FIB-4 hos en patient med et uafklaret alkoholforbrug flytter ikke sagen videre.
Den sidste sætning er lige så vigtig som grænserne: normal FIB-4 og normale enzymer er ikke en henvisningsindikation.
Kilde: DSGH: MASLD-guideline 2024
11
Uenigheden om screening
målgruppen, ikke redskabet
▾
- FIB-4 er velegnet og billig til at vurdere fibroserisiko og bruges bredt.
- Uenigheden går på målgruppen: specialeselskaberne anbefaler at screene ved overvægt og type 2-diabetes.
- Fra almen praksis er der rejst kritik af at flytte betydelig arbejdsmængde uden dokumenteret gevinst for den enkelte.
- Vejledningerne bemærker selv, at der ikke er evidens for systematisk tidlig opsporing, og lægger op til udredning på individuel basis.
- Ved forhøjede levertal eller påvist steatose er indikationen derimod klar — der er FIB-4 det rigtige næste skridt.
Uddyb
Uenigheden handler ikke om redskabet, men om hvem det skal bruges på, og den skelnen er værd at holde fast i, når anbefalingen om screening dukker op.
At vejledningerne selv anfører den manglende evidens for systematisk opsporing er værd at vide — det er ikke en indvending udefra.
Den kliniske indikation står uanfægtet: hos den patient, der allerede har forhøjede levertal eller påvist steatose, er FIB-4 det næste skridt.
At vejledningerne selv anfører den manglende evidens for systematisk opsporing er værd at vide — det er ikke en indvending udefra.
Den kliniske indikation står uanfægtet: hos den patient, der allerede har forhøjede levertal eller påvist steatose, er FIB-4 det næste skridt.
Kilde: DSGH: MASLD-guideline 2024 · regionale forløbsbeskrivelser for transaminasæmi
Kilde: DSGH: Metabolisk dysfunktion-associeret steatotisk leversygdom (MASLD), guideline 2024 · Lægehåndbogen · regionale forløbsbeskrivelser for transaminasæmigennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning