Disse præparater bruges her
1Sildenafil 50 mg (25–100 mg) ~1 t før seksuel aktivitet, max × 1 dgl
Tadalafil 10–20 mg efter behov (virker op til 36 t) eller 5 mg dgl
Avanafil 100 mg (50–200 mg) 15–30 min før seksuel aktivitet
Vardenafil 10 mg (5–20 mg) 30–60 min før seksuel aktivitet, max × 1 dgl
DiagnoseTestosteron hos manden
Diagnose
ICD-10 / formel definition
ICD-10 F52.2 / N48.4. Erektil dysfunktion er en markør for kardiovaskulær sygdom og går typisk 3–5 år forud for et koronart event.
Kriterier
Vedvarende manglende evne til at opnå erektion·manglende evne til at opretholde erektionen·tilstrækkelig til tilfredsstillende seksuel aktivitet
Varighed mindst 6 måneder og i de fleste forsøg
Afklar debut, forløb, situationsafhængighed og partnerforhold
Faldgruber & differentialdiagnoser
Bevaret natlig og morgen-erektion samt pludselig debut taler for psykogen årsag — gradvis debut med tab af natlig erektion taler for organisk
Betragt ED som en anledning til kardiovaskulær risikovurdering: BT, lipider, glukose, rygning, taljemål — det er ofte den vigtigste konsekvens af konsultationen
Gennemgå medicinen: thiazid, betablokker, SSRI, finasterid, antipsykotika og opioider er hyppige og reversible årsager
Overvej hypogonadisme ved nedsat libido, træthed og tab af kropsbehåring — mål testosteron om morgenen
Depression, angst og relationsproblemer er både årsag og følge — spørg ind uden at reducere problemet til psykologi
Suppler med
BT, taljemål, lipider, glukose/HbA1c. Morgentestosteron ved nedsat libido. Genitalia og perifere pulse. Overvej TSH og prolaktin ved lav testosteron
Redskaber — tryk for at åbne
Testosteron hos manden
Sådan tages prøven — ellers er svaret misvisende
Morgenprøve, fastende — testosteron er højest tidligt på dagen og falder efter måltider. En eftermiddagsværdi kan se falsk lav ud
Diagnosen kræver bekræftelse på mindst to målinger — det er Dansk Endokrinologisk Selskabs krav. Én lav værdi hos en akut syg, søvnberøvet eller nyligt festende mand er ikke en diagnose
Mål ikke under akut sygdom — testosteron falder forbigående ved al betydelig sygdom
Referenceintervallet afhænger af analysemetoden — NBV'en angiver bevidst ingen faste grænseværdier. Brug det lokale laboratoriums interval
Pakken der gør tallet tolkbart
Total testosteron + SHBG + LH — de tre sammen. Frit testosteron beregnes ud fra total og SHBG
LH deler årsagen: lavt testosteron med høj LH er primær (testikulær) hypogonadisme · med lav eller normal LH er den sekundær — mål da prolaktin, og tænk hypofyse, jernophobning og opioider
Suppler ved sekundært billede: prolaktin, TSH, ferritin — og medicingennemgang for opioider, glukokortikoid og anabole steroider
Fælden: overvægt og SHBG
Svær overvægt sænker SHBG og dermed total testosteron — uden at den frie fraktion nødvendigvis er lav. Det kaldes funktionel testosteronmangel og skal ikke behandles med testosteron; vægttab normaliserer både SHBG og totalværdien
Doping ses i tallene: anabole steroider giver supprimeret LH med højt ELLER lavt testosteron afhængigt af timing — ofte med høj hæmatokrit og ALAT. Spørg direkte
Hvornår er det en behandlingssag
Behandlingsindikationen er vedvarende lavt testosteron MED symptomer — nedsat libido, erektil dysfunktion, tab af muskelmasse, osteoporose — ikke tallet alene, og ikke symptomer med normale tal
Udredning og opstart hører hjemme endokrinologisk ved uafklaret årsag. Før behandling: hæmatokrit, og PSA hos mænd over 40
KildeDansk Endokrinologisk Selskab: NBV Testosteronmangel hos mænd · Lægehåndbogen: Mandlig hypogonadisme · tjekket
1
ED er et kardiovaskulært symptom
mål BT, lipider og glukose
▾
Sildenafil (Viagra)Tadalafil (Cialis)Avanafil (Spedra)Vardenafil (Levitra)LUTS / prostatahyperplasi →
- ED kan være tidligt tegn på kardiovaskulær sygdom — mål blodtryk, lipider og glukose, eventuelt testosteron.
- Konsultationen er en anledning til en samlet risikovurdering, ikke kun til en recept.
- Det er også argumentet for livsstilsændringerne, se trin 6.
Uddyb
Risikovurderingen er den egentlige gevinst ved konsultationen.
Testosteron måles på indikation — se tolkningsværktøjet, ikke rutinemæssigt hos alle.
Testosteron måles på indikation — se tolkningsværktøjet, ikke rutinemæssigt hos alle.
Kilde: DSAM · Lægehåndbogen: Erektil dysfunktion
2
ALDRIG sammen med nitrat
livstruende hypotension
▾
- ALDRIG PDE5-hæmmer sammen med nitrat — livstruende hypotension.
- Spørg direkte til nitrat, før der ordineres.
- Patienten skal vide det, hvis han senere får ordineret nitrat af en anden.
Uddyb
Kombinationen er en absolut kontraindikation, der skal huskes udenad.
Informationen skal gå begge veje: patienten skal kunne sige det i en akut situation.
Informationen skal gå begge veje: patienten skal kunne sige det i en akut situation.
Kilde: pro.medicin.dk: PDE5-hæmmere — interaktion med nitrater · DSAM
3
De fire er ligeværdige på effekt
valget står på virkningsvarighed
▾
- De fire har stort set samme succesrate — valget står på virkningsvarighed, ikke effekt.
- Korttidsvirkende 4–5 timer: sildenafil, vardenafil og avanafil.
- Avanafil har hurtigst anslag, 15–30 minutter.
- Langtidsvirkende: tadalafil op til 36 timer, eller 5 mg dagligt, som fjerner planlægningen og dækker LUTS.
Uddyb
Virkningsvarigheden er det, valget står på, og derfor det, samtalen bør handle om.
Den daglige lavdosis tadalafil er relevant både ved samtidig LUTS og hos den, for hvem planlægningen er problemet.
Den daglige lavdosis tadalafil er relevant både ved samtidig LUTS og hos den, for hvem planlægningen er problemet.
Kilde: pro.medicin.dk: PDE5-hæmmere · DSAM · Lægehåndbogen
4
Manglende effekt af ét
udelukker ikke effekt af et andet
▾
- Manglende effekt af ét præparat udelukker ikke effekt af et andet.
- Skift præparat, før behandlingen kaldes virkningsløs.
- Tjek først dosis og anvendelse, se næste trin.
- Flere forsøg er nødvendige, før effekten kan vurderes.
Uddyb
Rækkefølgen er dosis, anvendelse, antal forsøg — og først derefter præparatskift.
«Virker ikke» dækker oftest over noget andet, se næste trin.
«Virker ikke» dækker oftest over noget andet, se næste trin.
Kilde: pro.medicin.dk: PDE5-hæmmere · DSAM
5
Korrekt brug
tilstrækkelig dosis og seksuel stimulation
▾
Tadalafil (Cialis)
- Korrekt brug: tilstrækkelig dosis plus seksuel stimulation — midlet virker ikke af sig selv.
- Flere forsøg før «svigt» — effekten vurderes ikke på ét forsøg.
- Gennemgå instruktionen eksplicit ved manglende effekt.
Uddyb
Midlet kræver seksuel stimulation og virker ikke af sig selv.
Forventningen om effekt ved første forsøg er urealistisk og bør korrigeres på forhånd.
Forventningen om effekt ved første forsøg er urealistisk og bør korrigeres på forhånd.
Kilde: pro.medicin.dk: PDE5-hæmmere · DSAM · Lægehåndbogen
6
Livsstil og medicin
gennemgå listen — noget kan bidrage
▾
- Livsstil: rygestop, vægttab, motion og alkoholreduktion.
- Gennemgå medicinen — thiazid, betablokker og SSRI kan bidrage.
- Et præparatskift kan være mere effektivt end en tilføjelse.
- Livsstilsændringerne virker også på den kardiovaskulære risiko, se trin 1.
Uddyb
Medicingennemgangen kan finde en bidragende årsag, som kan justeres — thiazid, betablokker og SSRI kan bidrage.
Livsstil: rygestop, vægttab, motion og alkoholreduktion.
Livsstil: rygestop, vægttab, motion og alkoholreduktion.
Kilde: pro.medicin.dk · DSAM · Lægehåndbogen: Erektil dysfunktion
7
Den psykogene komponent
bevaret natlig erektion
▾
- Pludselig debut med bevaret natlig erektion tyder på psykogen komponent.
- Spørgsmålet tager få sekunder og ændrer ofte retningen.
Uddyb
Den natlige erektion er en klinisk skelnen, der bygger på anamnesen alene.
Bevaret natlig erektion ved pludselig debut peger på en psykogen komponent.
Bevaret natlig erektion ved pludselig debut peger på en psykogen komponent.
Kilde: DSAM · Lægehåndbogen: Erektil dysfunktion
8
HENVIS
terapisvigt eller ung mand med primær ED
▾
- Manglende effekt af PDE5-hæmmer trods korrekt brug og præparatskift.
- Ung mand med primær ED.
- Mistanke om endokrin, neurologisk eller vaskulær årsag.
- 2. linje er intrakavernøs injektion, vakuumpumpe og protese — det ligger i urologisk eller andrologisk regi.
Henvis til urologisk eller andrologisk vurdering ved manglende effekt af PDE5-hæmmer trods korrekt anvendelse, tilstrækkelig dosis, flere forsøg og præparatskift, ved ung mand med primær erektil dysfunktion, og ved mistanke om endokrin, neurologisk eller vaskulær årsag — 2. linje-behandlingerne er intrakavernøs injektion, vakuumpumpe og protese. Anfør debut og om den var pludselig eller gradvis, om der er bevaret natlig eller morgenerektion, om problemet er situationsafhængigt, varighed, hvilke PDE5-hæmmere der er forsøgt i hvilken dosis og hvor mange gange og med hvilken effekt, kardiovaskulære risikofaktorer med blodtryk, lipider og glukose, testosteron hvis målt, aktuel medicin med særligt nitrat, thiazid, betablokker og SSRI, samt tidligere bækkenkirurgi, bestråling eller neurologisk sygdom — de natlige erektioner, behandlingsforsøgene med dosis og antal, og nitratspørgsmålet er dem, modtageren først kigger efter.
Uddyb
«Korrekt brug» skal være dokumenteret, før terapisvigt bruges som indikation, se trin 5.
Den unge mand med primær ED er en anden udredning og hører videre uanset effekten af tabletten.
Nitratspørgsmålet hører med i henvisningen.
Den unge mand med primær ED er en anden udredning og hører videre uanset effekten af tabletten.
Nitratspørgsmålet hører med i henvisningen.
Kilde: DSAM · Lægehåndbogen: Erektil dysfunktion · pro.medicin.dk
Kilde: DSAM · pro.medicin.dkgennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning