Analfissur

Anamnesen alene bærer diagnosen langt. Smerte, der topper under defækationen og bliver ved i timer bagefter, er så karakteristisk, at den skiller fissuren fra hæmorider, før man har set noget.

Den mislykkede rektaleksploration er ikke et problem. Den tilfører intet ved en synlig fissur, og et forsøg på at gennemtvinge den koster patientens tillid til resten af forløbet — inklusive den behandling, der faktisk virker.

Se efter lokalisationen samtidig: alt uden for midtlinjen skal give eftertanke, se trin 2.

Den typiske fissur sidder posteriort i midtlinjen, en mindre del anteriort. Alt andet er atypisk, og atypisk er her et diagnostisk signal, ikke en variation.

Manglende heling tæller på samme måde som lokalisationen. Har fissuren fået konsekvent behandling i 6–8 uger uden at hele, er spørgsmålet ikke, hvilken salve der mangler at blive prøvet — se trin 8.

Crohn er den hyppigste af de fem i almen praksis, og den, der oftest har andre spor: afføringsmønster, vægttab, træthed. Spørg til dem, når fissuren sidder forkert.

De fleste akutte fissurer heler på få uger med dette alene. Det er værd at sige højt, fordi patienten forventer en salve, og fordi afføringsreguleringen ellers bliver den del, der ikke bliver fulgt.

Toiletvanerne hører med i rådet. Lang tid på toilettet med telefonen og kraftig presning er begge dele, der holder fissuren åben, og ingen af dem bliver ændret, hvis de ikke nævnes.

Sidebadet er den billigste symptomlindring, der findes, og det virker på sfinkterspasmen — altså på mekanismen, ikke kun på smerten.

Nedtrapningen efter heling er det led, der oftest springes over, og det er en hyppig grund til, at fissuren kommer igen få uger efter, at salven blev stoppet.

Rækkefølgen er ikke en formalitet. Springes trin 1 over, virker de senere trin dårligere — sfinkterafslappende behandling kan ikke hele en fissur, der bliver revet op ved hver hård afføring.

Klinisk kontrol efter cirka 3 måneder er den aftale, der gør, at forløbet ikke bare fortsætter i det uendelige på samme recept.

Lægehåndbogen skriver eksplicit, at medicinsk behandling med glyceryltrinitrat eller calciumantagonist først er aktuel, hvis mild steroidsalve ikke har haft ønsket effekt. Det er en anden rækkefølge end pro.medicin.dks.

Praktisk konsekvens: begge veje er forsvarlige. Vælger man Doloproct, er det som kortvarig symptomlindring i højst 2 uger — ikke som helende behandling — og afføringsreguleringen er stadig det, der lukker fissuren.

Det, uenigheden ikke handler om, er trin 1: ingen af kilderne mener, at lokalbehandling kan erstatte den bløde afføring.

Et Cochrane-review fandt de to stoffer lige effektive med heling omkring 49 %. Forskellen ligger i bivirkningerne, ikke i effekten.

Hovedpine ved glyceryltrinitrat forekommer hos cirka 25 % og er den hyppigste grund til, at behandlingen opgives. Derfor er diltiazem førstevalget, selv om det kræver magistrel fremstilling.

Den magistrelle fremstilling er den praktiske forhindring: recepten skal medgives patienten, og leveringen tager tid. Sig det på forhånd, så patienten ikke tror, apoteket har lavet en fejl.

Advarslen om hovedpinen er selve behandlingen af den. Patienten, der ved, at den kommer, at den er ufarlig, og at den aftager, gennemfører kuren; den, der ikke ved det, stopper på anden- eller tredjedagen og kommer tilbage med en uhelet fissur.

PDE5-kontraindikationen skal spørges aktivt til — sildenafil og tadalafil bliver ofte købt uden om praksis, og patienten kobler det ikke selv til en salve.

Effekten er den samme som diltiazems; det er kun tolerabiliteten, der skiller dem, se trin 6.

Patienter kan møde analdilatation som et gammelt råd, både fra bekendte og fra ældre patientinformation. Det er værd at kunne afvise med begrundelsen frem for blot at sige nej.

At medicinsk behandling har ringere effekt end kirurgi ved den kroniske fissur er argumentet for ikke at blive ved med samme salve. Den fjerde eller femte tube er ikke en behandlingsplan.

Ved manglende heling: overvej anden ætiologi, før du henviser til gentagen samme behandling — trin 2 har listen.