Disse præparater bruges her

1Phenoxymethylpenicillin 1–1,2 mill. IE (660–800 mg) × 3 i 5 dage

2Pivmecillinam 400 mg × 3 i 5 dage

Nitrofurantoin 50 mg × 4 indtil svar foreligger

Diagnose

ICD-10 / formel definition

ICD-10 O23. Asymptomatisk bakteriuri skal behandles i graviditet — det er undtagelsen fra hovedreglen.

Kriterier

Asymptomatisk bakteriuri — signifikant vækst i dyrkning uden symptomer

Cystitis: dysuri·pollakisuri·imperiøs trang uden feber

Pyelonefrit: feber·flankesmerter·almenpåvirkning

Urin sendt til dyrkning før behandling

Dyrkning altid — både før behandling og som kontrol efter endt behandling

Faldgruber & differentialdiagnoser

Gravide med pyelonefrit indlægges — betydelig risiko for sepsis og præterm fødsel

Præparatvalget er anderledes i graviditet, og flere midler er kontraindicerede eller uegnede i bestemte trimestre — tjek altid mod graviditetsoplysninger før ordination

Kontroldyrkning efter behandling er obligatorisk, og recidiv er hyppigt — nogle har brug for profylakse resten af graviditeten

Gruppe B-streptokokker i urinen har betydning for fødselsplanlægningen og skal videregives til obstetrisk regi

Vandladningssymptomer sent i graviditeten kan skyldes trykket fra uterus — men udeluk infektion før du tilskriver det mekanikken

Suppler med

Urinstix og altid dyrkning med resistensbestemmelse. Kontroldyrkning efter behandling. Ved feber eller påvirkning: obstetrisk vurdering

1 Screening ved 1. og 2. svangrekontrol hos egen læge ▾

Der undersøges for asymptomatisk bakteriuri ved første og anden lægeundersøgelse med stiks eller mikroskopi.
Ved positive leukocytter med eller uden nitrit — eller ved klinisk mistanke — suppleres ALTID med dyrkning.
Hos gravide med anamnese med hyppige urinvejsinfektioner foretages rutinemæssig dyrkning i uge 16.
Diagnosen kræver to dyrkninger: to positive urindyrkninger med over 10⁵ cfu/ml af samme bakterie, med mindst 24 timers interval.
Ved symptomatisk cystitis er én dyrkning nok.

Uddyb

Uden for graviditet behandles asymptomatisk bakteriuri ikke — graviditet er undtagelsen, og begrundelsen står på trin 2.

Kravet om to dyrkninger gælder kun den asymptomatiske, og det er værd at holde fast i: én positiv prøve hos en kvinde uden symptomer er ikke en behandlingsindikation.

Uge 16-dyrkningen hos den disponerede er den, der oftest ikke bliver bestilt, fordi anamnesen ikke er taget frem.

Kilde: Lægehåndbogen: UVI og asymptomatisk bakteriuri hos gravide · regionale forløbsbeskrivelser

2 Hvorfor den behandles i graviditet halvdelen udvikler pyelonefrit ubehandlet ▾

3–10 % af gravide har asymptomatisk bakteriuri.
Op mod halvdelen af dem udvikler pyelonefrit, hvis den ikke behandles.
Ubehandlet bakteriuri er desuden korreleret til lav fødselsvægt.
Det er hele begrundelsen for, at graviditet er undtagelsen fra reglen om ikke at behandle asymptomatisk bakteriuri.

Uddyb

Pyelonefrit i graviditeten er samtidig forbundet med præterm fødsel, se trin 6 — det er ikke kun moderens sygdom, der forebygges.

Screeningen giver kun mening, fordi behandlingen virker; det er derfor, dyrkningen skal tages ved positivt stiks frem for at behandle på stikset alene.

Kilde: Lægehåndbogen: UVI og asymptomatisk bakteriuri hos gravide

3 GBS i urinen det, der ikke må overses ▾

Phenoxymethylpenicillin (Primcillin)

Fund af gruppe B-streptokokker i urinen har konsekvenser for fødslen, ikke kun for graviditeten.
Det skal noteres i vandrejournalen, OG fødestedet skal orienteres.
Kontrollér, at jeres dyrkningsmedie overhovedet kan påvise GBS: visse medier anvendt i almen praksis — blandt andet Flexicult — kan ikke.
Bruger I et sådant, skal urinen sendes til dyrkning og resistensbestemmelse i stedet.
Det er en praktisk detalje, der afgør, om fundet overhovedet bliver gjort.

Fund af gruppe B-streptokokker i urinen noteres i vandrejournalen, og fødestedet orienteres — det gælder også, selvom en senere dyrkning i graviditeten ikke kan påvise GBS. Kvinden får intravenøs penicillin under fødslen, og barnet observeres i 48 timer efter fødslen. GBS forårsager omkring 30 tilfælde af neonatal sepsis, meningitis eller pneumoni om året i Danmark. Ved feber, flankesmerter eller almenpåvirkning hos en gravid: indlæggelse — risikoen for ascenderende infektion er øget i graviditeten, og pyelonefrit er forbundet med præterm fødsel, se trin 6. Anfør gestationsalder, dyrkningssvar med bakterie, mængde og dato, hvilket medie der er brugt, symptomer, tidligere abort eller præterm fødsel, og hvilken behandling der er givet — GBS-fundet og gestationsalderen er de to, modtageren først kigger efter.

Uddyb

Behandling ved GBS-uri: phenoxymethylpenicillin 1 mio. IE × 3 i 5–7 dage. Ved penicillinallergi nitrofurantoin 50 mg × 3 i 7 dage — dog ikke nær termin. Behandlingsmålet er at nedbringe risikoen for pyelonefrit hos moderen.

Hvornår der behandles: ved tidligere abort eller præterm fødsel behandles uanset mængde. Uden denne anamnese behandles ved fund af over 10⁴ cfu/ml to gange med mere end 24 timers interval. Ved symptomer behandles ved én dyrkning.

Mediespørgsmålet er værd at afklare én gang for hele klinikken frem for ved hvert fund.

Kilde: Lægehåndbogen: GBS og graviditet · regionale forløbsbeskrivelser

4 Pivmecillinam er førstevalg 5 dage — den korte kur gælder ikke her ▾

Pivmecillinam (Selexid)Nitrofurantoin

Pivmecillinam 400 mg × 3 i 5 dage ved asymptomatisk bakteriuri og nedre UVI.
Det er længere end 3-dagskuren til ikke-gravide — den korte kur gælder ikke her.
Nogle regioner anbefaler 7 dage; følg lokal vejledning.
Behandlingen justeres efter resistenssvar.
Kontroldyrkning tages tidligst 3 dage efter afsluttet behandling på grund af risikoen for fortsat asymptomatisk bakteriuri.

Uddyb

Ved recidiverende cystitter kan profylakse med nitrofurantoin 50 mg dagligt være en mulighed — men ikke nær termin, se trin 5.

Kontroldyrkningen er en del af behandlingen her, modsat ved cystitis uden for graviditet.

Kilde: Lægehåndbogen: UVI hos gravide · Rationel Farmakoterapi 8/2016

5 De to, der har tidsbegrænsninger nitrofurantoin og trimethoprim ▾

Nitrofurantoin er andet valg og bør ikke anvendes i de sidste uger før fødslen på grund af risiko for hæmolyse hos den nyfødte.
Kræver desuden eGFR over 45.
Trimethoprim undgås i 1. trimester — folatantagonist, med risiko for neuralrørsdefekter.
De to begrænsninger ligger i hver sin ende af graviditeten, og det er den huskeregel, der holder.

Uddyb

Nitrofurantoin kræver desuden eGFR over 45.

Pivmecillinam har ingen af de to begrænsninger, og det er en del af begrundelsen for, at den er førstevalget.

Kilde: Lægehåndbogen: UVI hos gravide · pro.medicin.dk

6 Pyelonefrit indlæggelse — og plukkeveer kan være eneste symptom ▾

Feber, flankesmerter eller almenpåvirkning hos en gravid: indlæggelse.
Risikoen for ascenderende infektion er øget i graviditeten, og pyelonefrit er forbundet med præterm fødsel.
Plukkeveer kan være eneste symptom: urinvejsinfektion hos gravide kan give kontraktioner af uterus.
Ved plukkeveer uden anden forklaring bør urinen undersøges.
Kontroldyrkning 1 uge efter endt behandling ved øvre UVI.

Uddyb

Plukkeveer kan være eneste symptom — ved plukkeveer uden anden forklaring bør urinen undersøges. Det er et billigt stiks at tage.

Tærsklen for indlæggelse er lav: risikoen for ascenderende infektion er øget i graviditeten, og pyelonefrit er forbundet med præterm fødsel.

Ugekontrollen efter øvre UVI er strammere end de tre dage ved nedre — se trin 4.

Kilde: Lægehåndbogen: UVI og asymptomatisk bakteriuri hos gravide · regionale forløbsbeskrivelser

Kilde: Lægehåndbogen (UVI og asymptomatisk bakteriuri hos gravide · GBS og graviditet) · Rationel Farmakoterapi 8/2016 · regionale forløbsbeskrivelsergennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning

UVI & bakteriuri

Diagnose