Disse præparater bruges her

1Calcipotriol + betamethasondipropionat Tyndt lag × 1 dgl

Gruppe 3 — stærkt steroid × 1 dgl

Calcipotriol Påsmøres i et tyndt lag × 2 dgl. i 8–12 uger

2Gruppe 1 — svagt steroid (hydrocortison 1%) × 1–2 dgl. indtil huden er glat

Gruppe 2 — middelstærkt steroid × 1–2 dgl. på KROP og EKSTREMITETER, dagligt indtil opheling

Tacrolimus (topikal calcineurinhæmmer)

3Salicylsyre, opløsning eller plaster

Diagnose

ICD-10 / formel definition

ICD-10 L40 psoriasis — L40.0 psoriasis vulgaris (plaquepsoriasis), L40.4 guttat psoriasis, L40.5 psoriasisartrit, L40.8 invers psoriasis. Klinisk diagnose; biopsi kun i tvivlstilfælde.

Kriterier

Skarpt afgrænsede·rødlige plaques med sølvhvid skældannelse

Typisk lokalisation·strækkesider af albuer·strækkesider af knæ·hårbund·lumbosakralt·navle·gluteal-kløft

Neglepåvirkning·pitting·oliepletter·onycholyse

Symmetrisk udbredelse

Invers psoriasis — blanke, ikke-skællende røde flader i hudfolder

Faldgruber & differentialdiagnoser

Neglepåvirkning ses hos en stor del og styrker diagnosen — kig altid på negle og hårbund ved uafklaret udslæt

Invers psoriasis ligner intertrigo eller svamp og behandles derfor jævnligt forgæves med antimykotikum

Spørg til led ved hver kontakt. Psoriasisartrit debuterer ofte efter huden, og ledskaden kan blive irreversibel — morgenstivhed over 30 minutter, hævede fingre eller tæer, hælsmerter, inflammatoriske lændesmerter

Systemisk sygdom, ikke kun hud — øget risiko for iskæmisk hjertesygdom, type 2-diabetes og metabolisk syndrom. Blodtryk, lipider og glukose hører med

Guttat psoriasis med pludselige små dråbeformede læsioner hos yngre efter streptokokinfektion — kan være debut

Erytrodermisk og pustuløs psoriasis er akutte tilstande med risiko for væske- og temperaturtab

Udbredelse forudsiger ikke belastning. Psoriasis i ansigt, hænder eller genitalier kan påvirke livskvaliteten væsentligt trods lille areal — det er indikation for henvisning i sig selv

Differentialdiagnoser: seboroisk eksem i hårbunden, nummulat eksem, tinea corporis (ensidig, aktiv rand), lichen planus

Rygning og alkohol forværrer sygdommen og forringer behandlingseffekten

Suppler med

Inspicér hårbund, navle, gluteal-kløfte og negle — patienten viser dem sjældent selv. Vurder udbredelse og hvor generet patienten er, da de to ikke følges ad. Ved ledsymptomer: undersøg for daktylit, entesit og aksial stivhed. Overvej strep-podning ved guttat debut.

1 Plaques på krop, albuer og knæ kombinationspræparatet er bedst dokumenteret ▾

Calcipotriol/betamethason (Daivobet)Gruppe 3 — stærkt steroid (Elocon)Calcipotriol (Daivonex)

Calcipotriol med betamethason 1 gang dagligt er den bedst afprøvede og mest anvendte lokalbehandling. Effekten svarer til et gruppe 4-steroid.
4 uger i hårbunden, op til 8 uger på kroppen, derefter aftrapning.
Loftet er 100 g om ugen og 30 % af kroppen. Calcipotriol kan give hyperkalcæmi ved overforbrug — det er den grænse, man skal kende, når patienten selv doserer over måneder.
Rent gruppe 3-steroid er et rimeligt alternativ: billigere og findes i flere formuleringer, hvilket ofte gør det lettere at anvende.
Calcipotriol alene ved langtidsbehandling giver ikke hudatrofi og kan bruges uden tidsbegrænsning.

Uddyb

Calcipotriol alene er langsomt indsættende — op til 8 uger til maksimal effekt. Det skal patienten vide, så behandlingen ikke opgives for tidligt.

Kombinationen er mere effektiv end det rene steroid, men prisen er væsentligt højere; valget står mellem effekt og hvad patienten kan gennemføre.

Kombinationspræparatet må ikke bruges i ansigt og hudfolder — se trin 2.

Kilde: Ugeskrift for Læger 2024 · pro.medicin.dk · forløbsbeskrivelse Hovedstaden

2 Ansigt, hudfolder og invers psoriasis kombinationspræparatet må ikke bruges her ▾

Gruppe 1 — svagt steroid (Mildison)Gruppe 2 — middelstærkt steroid (Locoid)Tacrolimus (Protopic)

Gruppe 1–2 steroid 1–2 gange dagligt. Sart hud tåler ikke stærke steroider.
Steroiddelen i kombinationspræparatet gør det uegnet til ansigt, perineum og hudfolder.
Calcineurinhæmmer som steroidbesparende: tacrolimus eller pimecrolimus 2 gange dagligt i 4 uger efterfulgt af vedligeholdelse.
De giver ikke hudatrofi og egner sig derfor til de sarte områder.
Ved invers psoriasis i fugtige folder: overvej samtidig candida og kombinér med antimykotikum.

Uddyb

Fejlen er let at gå i, fordi kombinationspræparatet er det, patienten har hjemme — og huden i ansigtet er netop dér, hvor et gruppe 4-steroid gør varig skade.

Calcineurinhæmmerne er off-label ved psoriasis i sarte områder, men de er et veletableret steroidbesparende valg og løser den præcise begrænsning, steroiderne har.

Candida i folderne forklarer den invers-psoriasis, der ikke svarer på behandlingen.

Kilde: Ugeskrift for Læger 2024 · pro.medicin.dk

3 Hårbund fjern skællene først — ellers når behandlingen ikke huden ▾

Calcipotriol/betamethason (Daivobet)Gruppe 3 — stærkt steroid (Elocon)Salicylsyre (Verucid)

Afskælning før aktiv behandling: ved kraftig skældannelse fjernes skællene med en salicylsyreholdig opløsning eller salve.
Uden det trænger den aktive behandling ikke ned til huden, og behandlingen ser ud til at svigte.
Vælg formulering efter hår, ikke efter hud: kutanopløsning, gel eller skum er langt lettere at få ud i hårbunden end salve.
Compliance i hårbunden handler mest om, hvor besværligt det er at bruge.
Medicinsk shampoo kan supplere, men er sjældent tilstrækkelig alene.

Uddyb

Rækkefølgen er hele forskellen mellem en behandling, der virker, og en, der bliver skiftet: skællene er en fysisk barriere, og et aktivt stof, der lægges ovenpå, når aldrig frem.

Formuleringsvalget er ikke en detalje. En salve i en tætsiddende frisure bruges ikke, uanset hvor rigtigt stoffet er.

4 uger i hårbunden er den angivne varighed for kombinationspræparatet (trin 1).

Kilde: Ugeskrift for Læger 2024 · pro.medicin.dk

4 Vedligeholdelse proaktiv behandling frem for at vente på recidiv ▾

To gange ugentligt på de tidligere angrebne steder.
Proaktiv langtidsbehandling med kombinationspræparatet forlænger tiden i remission sammenlignet med kun at behandle ved opblussen.
Emollienter som grundbehandling: fugtighedscreme dagligt reducerer skældannelse og kløe.
Den bruges ved siden af den aktive behandling, ikke i stedet for.

Uddyb

Det proaktive princip er det samme som ved atopisk eksem: behandl der, hvor udbruddene kommer, før de kommer. Det er en anden vane end den, patienten typisk har.

PSO-LONG er studiet bag, og resultatet er længere tid i remission — ikke helbredelse. Sig det, så forventningen passer.

Emollienten er grundbehandlingen og bør stå på recepten sammen med det aktive stof, ikke i stedet for det.

Kilde: Ugeskrift for Læger 2024 · pro.medicin.dk · PSO-LONG

5 Husk det, der ikke er hud psoriasis er en systemisk sygdom ▾

Spørg til led ved hver kontakt. Psoriasisartrit rammer en betydelig andel og debuterer ofte efter huden.
Morgenstivhed over 30 minutter, hævede fingre eller tæer, hælsmerter eller lændesmerter med inflammatorisk præg skal føre til henvisning — ledskaden kan blive irreversibel.
Psoriasis er forbundet med øget risiko for iskæmisk hjertesygdom, type 2-diabetes og metabolisk syndrom.
Blodtryk, lipider og glukose hører med i opfølgningen.
Rygning og alkohol forværrer sygdommen og forringer behandlingseffekten.

Uddyb

Ledspørgsmålet er det ene, der har et tidsvindue. Hudsygdommen kan behandles, når som helst; ledskaden kan ikke gøres om, og derfor står spørgsmålet ved hver kontakt og ikke kun ved den årlige.

De kardiovaskulære følger behandles som ved anden aterosklerose — det er ikke et dermatologisk anliggende, og det er derfor almen praksis' opgave.

Rygning og alkohol hører med i samtalen om behandlingssvigt, før præparatet skiftes.

Kilde: Ugeskrift for Læger 2024 · Lægehåndbogen: Psoriasis · forløbsbeskrivelse Hovedstaden

6 Hvornår videre udbredt sygdom, terapisvigt, ledsymptomer ▾

Henvis til dermatolog ved utilstrækkelig effekt af lokalbehandling og ved udbredt sygdom.
Eller når sygdommen påvirker livskvaliteten væsentligt, uanset udbredelse — det er et selvstændigt kriterium.
Dér kan fototerapi, systemisk behandling og biologiske lægemidler komme på tale.
Henvis til reumatolog ved mistanke om psoriasisartrit.
Erytrodermisk og pustuløs psoriasis er akutte tilstande.

AKUT vurdering ved erytrodermisk eller pustuløs psoriasis. Henvis til dermatolog ved utilstrækkelig effekt af korrekt gennemført lokalbehandling, ved udbredt sygdom, og når sygdommen påvirker livskvaliteten væsentligt uanset udbredelse. Henvis til reumatolog ved mistanke om psoriasisartrit — morgenstivhed over 30 minutter, hævede fingre eller tæer, hælsmerter eller inflammatoriske lændesmerter. Anfør udbredelsen i procent af kroppen, hvilke områder der er ramt, hvilke præparater der er brugt i hvilke formuleringer og hvor længe, om hårbunden er afskællet før behandling, ledsymptomer, samt rygning, alkohol, blodtryk, lipider og glukose — den gennemførte lokalbehandling og afskælningen er de to, modtageren først spørger til.

Uddyb

Livskvalitetskriteriet er værd at kende, fordi det ikke afhænger af arealet: psoriasis i ansigtet, på hænderne eller genitalt kan være invaliderende ved få kvadratcentimeter.

«Utilstrækkelig effekt» forudsætter korrekt gennemført behandling — afskælningen i hårbunden (trin 3) og de otte uger til calcipotriols maksimale effekt (trin 1) skal have været der først.

Ledhenvisningen går til reumatolog, ikke til dermatolog, og den kan sendes samtidig.

Kilde: Ugeskrift for Læger 2024 · forløbsbeskrivelse Hovedstaden · Lægehåndbogen: Psoriasis

Kilde: Ugeskrift for Læger 2024 · pro.medicin.dk · forløbsbeskrivelse Hovedstadengennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning