Postmenopausal blødning

Tolvmånedersgrænsen er definitionen. Den kvinde, der har haft uregelmæssige blødninger op mod menopausen, kan ikke selv altid sige, hvornår den sidste var — spørg konkret efter datoen og noter, hvad den bygger på.

Undtagelsen er den præmenopausale debut. Ved arvelig disposition eller ekstrem fedme kan endometriecancer optræde før menopausen, og dér er blødningsmønsteret ikke det, der udløser mistanken — risikofaktorerne på trin 8 er.

Den kliniske undersøgelse har to formål, og kun det ene handler om at finde en godartet forklaring: den skal også finde tydelig blødning fra cervix eller orificium, som henvises direkte uden behandlingsforsøg.

Urinveje og endetarm er blødningskilder, der skal udelukkes — spørg til vandladning og afføring.

Vaginal atrofi er et hyppigt fund og en mulig, men ikke en sikker, forklaring — se trin 9, hvor betingelserne for at behandle frem for at henvise står.

De to procenttal på trinnet ser ud til at modsige hinanden og gør det ikke. Omkring 10 % blandt de henviste er en andel af en udvalgt gruppe; 4,7 % er den absolutte risiko i det første år efter en hospitalsdiagnosticeret blødning. Forskellen ligger i nævneren.

«Oplagt benign forklaring» er en snæver undtagelse og ikke en åbning for at afvente. Den er beskrevet på trin 9 med de betingelser, der gør den forsvarlig.

Celleprøven er en screeningstest — designet til den symptomfri, ikke til at afklare en blødning.

Kontaktblødning er noget andet — dér har HPV-test en plads, se trin 10. Det er en af de få steder, hvor de to situationer skal holdes skarpt adskilt.

Tallene er en hjælp i samtalen med kvinden. At det hyppigste svar er atrofi, kan siges samtidig med, at udredningen fastholdes.

De forskellige procenter kommer fra forskellige populationer og forskellige tidsvinduer, og de skal ikke afstemmes indbyrdes. Det er ikke en uenighed mellem kilder, men tre forskellige spørgsmål.

Den kliniske konsekvens er den samme uanset hvilket tal, man vælger: risikoen er for høj til at afvente, og for lav til at melde noget ud på forhånd.

Fundet ændrer ikke henvisningen — den går fortsat i pakkeforløbet for kræft i livmoderen — men det ændrer den anamnese, der tages undervejs.

Det er en observationel sammenhæng og ikke en anbefaling om bredere screening; det, den understøtter, er opmærksomhed, ikke flere prøver.

En ny blødning er en ny hændelse og skal vurderes som sådan — også efter en benign biopsi.

Toårsgrænsen i det første punkt markerer ikke, at blødning tidligere efter menopausen er harmløs — al postmenopausal blødning skal udredes. Den fremhæver den senere debut som særligt entydig.

Arvelig disposition for tyktarmskræft (HNPCC) skal der spørges aktivt til.

Fedmemekanismen er værd at kende: østrogen dannet i fedtvæv giver endometriehyperplasi.

Tamoxifenbehandling for brystkræft står på listen, sammen med hypertension.

Undtagelsen står og falder med kontroltiden.

«Oplagt» betyder synlig og overbevisende atrofi som forklaring på netop denne blødning — ikke et tilfældigt atrofisk præg hos en kvinde, hvor blødningskilden ikke kunne findes.

Det andet behandlingsforsøg er den fejl, der gentages. Hjælper det første ikke, er svaret henvisning, ikke en højere dosis eller et andet præparat.

Her hører HPV-testen hjemme, og forskellen fra trin 4 er, hvad der mistænkes: ved kontaktblødning er spørgsmålet cervikal dysplasi, som testen er relevant for — ved postmenopausal blødning må den ikke bruges.

Test for klamydia, hvor det er relevant — sammen med HPV-testen.

Kun HPV-positive henvises til gynækologisk vurdering for dysplasi — men tydelig blødning fra cervix henvises altid direkte, se trin 2.

Skellet ligger i tidspunktet, ikke i blødningens karakter. De første måneder efter opstart er gennembrudsblødning almindelig; vedvarende eller ny blødning senere i forløbet udredes som postmenopausal blødning.

Spørg til præparat og varighed — det afgør, om blødningen er tidlig eller sen i forløbet, og hormonbehandlingen anføres i henvisningen.