Osteoporose

Restlevetiden er en del af indikationen. Behandlingen forudsætter, at patienten lever længe nok til at nå den frakturforebyggende effekt — det er en del af den fælles beslutning og ikke en eftertanke.

En uenighed, der dukker op: «T-score under −4 uden risikofaktorer» optræder som selvstændig indikation i Dansk Knogleselskabs ældre vejledning, men ikke i DSAM 2024, som kun har de to indgange ovenfor. Ser du tallet, er det derfra det stammer.

Lavenergifraktur betyder brud ved ringe påvirkning, typisk fald på samme niveau. Sammenfald i en ryghvirvel på 20 % eller mere og hoftebrud er diagnostiske i sig selv.

Immobilisering dækker længere tids sengeleje, kørestol og neurologisk deficit, og højdereduktionen ledsages typisk af udtalt thorakal kyfose og reduceret costa-crista-afstand.

Boks R i sin fulde længde: alkoholoverforbrug, rygning, calcium- og D-vitaminmangel · tidlig menopause under 45 år uden efterfølgende østrogen, hypogonadisme, primær hyperparathyreoidisme, hyperthyreoidisme, Cushing, Addison, diabetes type 1 og 2 · aromatasehæmmere og antiandrogener · reumatoid artrit, spondylitis ankylopoietica, SLE · nedsat nyrefunktion · cøliaki, IBD, malabsorption, perniciøs anæmi · anoreksi og bulimi · svær KOL · myelomatose · organtransplantation.

Uenighed: «BMI under 19» og «alder over 80» som selvstændige DXA-indikationer findes ikke i DSAM 2024 — dér står «lavt BMI» med risikotallene ovenfor, og alder er ikke en selvstændig indikation. Regionale instrukser kan angive faste grænser.

Prednisolongrænsen er den samme på tværs af opslagene — se også PMR-kortet, hvor den står ved aftrapningsskemaet.

Hvor meget er sekundært hos mænd? I en dansk serie på 400 mænd med osteoporose var 48 % sekundære — til glukokortikoid, alkohol, tobak, hypogonadisme, kronisk leversygdom, ventrikelresektion og antiepileptika. Det er baggrunden for, at mænd ikke udredes færdigt i almen praksis alene.

Prisen er overudredning og overbehandling: et bredt panel taget på mistanke giver fund af stofskifteforstyrrelser, hyperparathyreoidisme og transaminasæmi, som skal følges op — hos patienter, der ikke havde den sygdom, man ledte efter. Det er derfor rækkefølgen står som en regel og ikke som et råd.

Tallene «to tredjedele af mænd og en tredjedel af kvinder» cirkulerer om sekundær osteoporose, men findes ikke i de danske kilder og er derfor ikke gengivet her.

Hvorfor D-vitamin står før og ikke ved siden af. Antiresorptiv behandling hæmmer knoglenedbrydningen; er kalkstofskiftet i forvejen anstrengt af D-vitaminmangel, falder calcium i blodet, når nedbrydningen bremses. Derfor er rækkefølgen — D-vitamin først, bisfosfonat derefter — ikke en detalje.

Tilskuddet er ikke behandling af osteoporose. Calcium og D-vitamin alene forebygger ikke frakturer hos den, der har indikation for antiresorptiv behandling; det er forudsætningen for, at behandlingen virker.

DXA og FRAX bruges til at vurdere risikoen, ikke til at afgøre indikationen alene — se trin 1.

Hvor alfacalcidol hører hjemme: svær nyreinsufficiens og hypoparathyreoidisme — tilstande, hvor nyrens 1-alfa-hydroksylering ikke fungerer, eller hvor PTH ikke driver den. Ved simpel D-vitaminmangel og ved almindelig osteoporose skal der bruges kolecalciferol.

Hvorfor forvekslingen sker: begge hedder «D-vitamin» i daglig tale, og præparatnavnene ligner ikke hinanden nok til at advare. Fejlen opdages typisk først, når calcium er højt.

Kontrollen ved fund: mål calcium og nyretal, og find ud af hvem der startede behandlingen og hvorfor, før du sanerer.

Hvad der ikke er vist. Der er ikke vist yderligere frakturforebyggende effekt af behandling ud over 5 år hos patienter med T-score over −2,5, uden tidligere lavenergibrud i ryg eller hofte og uden brud i behandlingsperioden. Det er begrundelsen for de tre betingelser.

Spørg altid: er behandlingsbyrden passende i forhold til patientens øvrige sygdomme og behandlinger? Revurderingen efter 5 år er også stedet, hvor et præparat kan udgå af en lang liste.

Ved uændret risikoprofil og T-score mellem −2,5 og −1 kan kontrolskanning udføres efter 3–5 år; ved T-score over −1 beror det på individuel vurdering. «DXA efter 2 år, derefter hvert 3. år» er et rutineinterval, der cirkulerer, men DSAM angiver ikke et fast kontrolinterval under behandling og fraråder faste røntgenintervaller.

Forskellen på de to stofklasser. Bisfosfonat bindes i knoglen og har en effekt, der aftager langsomt efter ophør — derfor er en pause mulig. Denosumab virker kun, så længe det gives; når virkningen slipper, stiger knogleomsætningen over udgangspunktet, og det er dét, der giver rebound-frakturerne.

Konsekvensen for almen praksis er praktisk snarere end farmakologisk: injektionen skal gives til tiden, og en patient, der udebliver eller flytter, må ikke falde ud af behandlingen ubemærket.

Zoledronsyre gives i hospitalsregi, og både den og denosumab startes i samråd med endokrinolog eller reumatolog.

Hvad henvisningen skal kunne bruges til. Den hyppigste grund til, at en osteoporosehenvisning må sendes retur, er, at prøverne fra trin 3 mangler — så kan specialisten hverken vurdere sekundær årsag eller starte antiresorptiv behandling forsvarligt.

Mænd med tidlig osteoporose hører i specialafdeling fra begyndelsen, fordi andelen af sekundære årsager er høj.

Ved fald og frakturer hos den ældre ligger den største gevinst ofte uden for medicinen: faldudredning, synskorrektion, gennemgang af medicinlisten for sederende og blodtrykssænkende midler, og hjælp til boligindretning.