Disse præparater bruges her

1Amitriptylin (TCA, lavdosis) Start 10–25 mg til natten, øg langsomt (25–75 mg)

Gabapentin Optitreres over 1–2 uger

Duloxetin 60 mg × 1 dgl

2Pregabalin

Diagnose

ICD-10 / formel definition

ICD-10 G62.9. Find årsagen — behandlingen af symptomet er kun halvdelen af opgaven.

Kriterier

Symmetrisk, distal, strømpe- og handskeformet udbredelse ved den klassiske polyneuropati

Positive symptomer: brænden·jag·snurren·allodyni·negative: følelsesløshed·ustabilitet i mørke

Nedsat vibrationssans

Nedsatte akillesreflekser

Nedsat vibrationssans og nedsatte akillesreflekser er de tidligste objektive fund. Diabetes og alkohol er de hyppigste årsager i almen praksis

Faldgruber & differentialdiagnoser

Asymmetrisk, hurtigt indsættende eller overvejende motorisk neuropati er ikke klassisk polyneuropati — det kræver hurtig neurologisk vurdering

Udeluk B12-mangel, som er behandlelig og overses — særligt ved metformin, syrepumpehæmmere, veganer og efter gastrisk kirurgi

Fodinspektion ved diabetisk neuropati er forebyggelse af amputation — nedsat protektiv sensibilitet betyder øget faldrisiko og sårrisiko

Gennemgå medicin som årsag: kemoterapi, amiodaron, isoniazid, metronidazol ved langtidsbrug

Smertebehandling af neuropatisk smerte kræver realistisk forventning: en halvering af smerten hos en del af patienterne er et godt resultat

Suppler med

HbA1c, B12, TSH, nyretal, ALAT, elektrolytter, M-komponent ved uklar årsag. Vibrationssans med stemmegaffel og monofilament. Neurologisk vurdering ved atypisk billede

1 Hvad det er diabetisk neuropati, postherpetisk neuralgi, radikulopati ▾

De hyppigste i praksis er diabetisk neuropati, postherpetisk neuralgi og radikulopati.
Behandlingen er monoterapi med et 1. linje-middel valgt efter komorbiditet, se trin 2.
Start lavt og titrér op, og vurdér effekten efter 2–4 uger, se trin 3.

Uddyb

Eksemplerne er diabetisk neuropati, postherpetisk neuralgi og radikulopati.

Behandlingen er 1. linje-monoterapi valgt efter komorbiditet og titreret op fra lav startdosis, se trin 2.

Kilde: IASP · DSAM · Lægehåndbogen: Neuropatiske smerter

2 Førstevalg er monoterapi start lavt og titrér ▾

Amitriptylin (Saroten)GabapentinDuloxetin

Amitriptylin, gabapentin eller duloxetin er de tre 1. linje-midler.
Vælg efter komorbiditet: amitriptylin ved søvnbesvær, duloxetin ved samtidig depression, gabapentinoid ved de øvrige.
Start lavt og titrér op.
Monoterapi først — kombination er et senere skridt, se trin 5.

Uddyb

Valget afgøres af komorbiditeten: amitriptylin ved søvnbesvær, duloxetin ved samtidig depression, gabapentinoid ved de øvrige.

Start lavt og titrér op — effekten vurderes efter 2–4 uger på tilstrækkelig dosis, se trin 3.

Kilde: DSAM · pro.medicin.dk · Lægehåndbogen: Neuropatiske smerter

3 Vurdér effekten efter 2–4 uger på tilstrækkelig dosis ▾

Effekten vurderes efter 2–4 uger på tilstrækkelig dosis — ikke på startdosis.
Dosis titreres op til tilstrækkelig dosis, før effekten bedømmes.
Er effekten utilstrækkelig, skiftes til et andet 1. linje-middel, se trin 4.

Uddyb

Effekten vurderes efter 2–4 uger på tilstrækkelig dosis, ikke på startdosis.

Er effekten utilstrækkelig, skiftes til et andet 1. linje-middel, før kombination overvejes, se trin 4.

Kilde: DSAM · Lægehåndbogen: Neuropatiske smerter

4 Skift før du kombinerer andet førstevalg frem for stabling ▾

Pregabalin (Lyrica)

Ved utilstrækkelig effekt skiftes til et andet 1. linje-middel, før kombination overvejes.
Undgå at stable præparater uden effektvurdering.
Aftrap det, der ikke virkede, frem for at lade det stå.

Uddyb

Seponeringen af det virkningsløse er lige så meget en behandling som opstarten af det næste.

Sedation er den bivirkning, der begrænser mest, når to midler kombineres.

Kilde: DSAM · pro.medicin.dk · Lægehåndbogen: Neuropatiske smerter

5 Lokaliseret smerte lidokainplaster som mulighed ▾

Ved lokaliseret neuropatisk smerte kan lidokainplaster overvejes — typisk ved postherpetisk neuralgi.
Det kræver et afgrænset, lokaliseret område.
Skift først til et andet 1. linje-middel, før der kombineres, se trin 4.

Uddyb

Afgrænsningen er forudsætningen: lidokainplaster overvejes ved lokaliseret neuropatisk smerte.

Ved utilstrækkelig effekt skiftes først til et andet 1. linje-middel, før der kombineres, se trin 4.

Kilde: pro.medicin.dk: lidokainplaster · Lægehåndbogen: Postherpetisk neuralgi

6 Opioider har begrænset plads ved kroniske neuropatiske smerter ▾

Opioider har begrænset plads ved kroniske neuropatiske smerter.
Ved svær, refraktær smerte henvises til smerteklinik, se sidste trin.

Uddyb

Opioider har begrænset plads ved kroniske neuropatiske smerter.

Ved svær, refraktær smerte henvises til smerteklinik, se sidste trin.

Kilde: DSAM · Sundhedsstyrelsen: Opioidbehandling af kroniske non-maligne smerter · Lægehåndbogen

7 HENVIS svær, refraktær smerte ▾

Svær, refraktær neuropatisk smerte trods relevant behandling → smerteklinik.
Vurdér, om den udløsende årsag er kendt — diabetisk neuropati, postherpetisk neuralgi eller radikulopati.
Opioider har begrænset plads ved kroniske neuropatiske smerter, se trin 6.

Henvis til smerteklinik ved svær, refraktær neuropatisk smerte trods relevant behandling i tilstrækkelig dosis og varighed. Anfør smertens lokalisation, karakter og varighed, den formodede ætiologi, resultatet af neurologisk undersøgelse med sensibilitet, kraft, reflekser og eventuel allodyni, om der er progression, hvilke præparater der er forsøgt i hvilken dosis og hvor længe og med hvilken effekt og bivirkninger, aktuel medicin inklusive eventuelle opioider, funktionsniveau og søvn, samt behandlingen af den udløsende årsag — behandlingsforsøgene med dosis og varighed og de neurologiske fund er dem, modtageren først kigger efter.

Uddyb

Henvisningen bliver først brugbar, når behandlingsforsøgene står præcist — præparat, dosis, varighed og grund til ophør.

Smerteklinik ved svær, refraktær smerte trods relevant behandling i tilstrækkelig dosis og varighed.

Kilde: DSAM · IASP · Lægehåndbogen: Neuropatiske smerter

Kilde: DSAM · IASP · pro.medicin.dkgennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning