Mistanke om penicillinallergi

Barnet med virusudslæt under penicillinbehandling er en af de hyppigste kilder til en livslang fejlmærkning: udslættet skyldes infektionen, og penicillinet får skylden.

Prisen betales senere og et andet sted. Den voksne med penicillinallergi i journalen får bredspektret behandling ved hver infektion, ofte med dårligere effekt mod det, der skulle rammes, og med den resistensudvikling, der følger med.

Derfor er den mest værdifulde handling på dette kort ikke at oprette en CAVE, men at fjerne en, der ikke burde have været der.

Tidsforløbet er det vigtigste enkeltspørgsmål, fordi de to reaktionstyper har hver sin mekanisme og prognose: IgE-medieret type I inden for en time, T-celle-medieret type IV efter timer til dage.

«Det kom først, da jeg var næsten færdig med kuren» er en brugbar oplysning, og den peger væk fra type I.

Beskrivelsen skal hentes hos patienten med konkrete spørgsmål, ikke ved at spørge, om det var nældefeber: var det urticaria eller angioødem, var der respirations- eller kredsløbspåvirkning — eller var det et makulopapuløst udslæt uden almenpåvirkning?

Slimhindesymptomer og almenpåvirkning hører ikke til det banale eksantem — se trin 8.

Alderen på reaktionen er et argument for at tage sagen op, ikke et selvstændigt kriterium for at slette. Sletteregelen på trin 6 gælder også her.

Trin 6's tredje kriterium kan afgøre en gammel sag: har patienten tålt samme præparat siden? Tjek udleverede recepter i FMK, og afklar, om det faktisk blev indtaget.

Er kriterierne ikke opfyldt, hører sagen hjemme i allergologisk regi frem for i et forsøg i praksis — og indtil da fastholdes CAVE med en dato for revurdering.

Det er en situation, hvor spørgsmålet kan afgøres i praksis.

Betingelserne er tre og skal alle være opfyldt: udslættet er diskret, det er ikke urtikarielt, og der er ingen almenpåvirkning. Mangler en af dem, hører forløbet til på trin 8.

De to indledende betingelser er absolutte og gælder uanset hvilket af de fire kriterier, der er opfyldt: livstruende symptomer skal være udelukket, og der må ikke have været hud- eller slimhindesymptomer.

Det tredje kriterium kræver et ekstra skridt: en udleveret recept i FMK viser ikke, at præparatet blev indtaget. Spørg patienten.

Informationen ved sletningen er en del af reglen.

Datoen for revurdering er det, der gør en fastholdt CAVE til noget andet end en permanent parkering.

Asymmetrien er hele pointen: en CAVE er hurtig at oprette og fjernes kun efter en aktiv vurdering. Derfor er tærsklen for at oprette den den vigtigste beslutning i forløbet.

Alternativet er ikke at gøre ingenting. En beskrivelse af hændelsen i journalen bevarer oplysningen uden at spærre for hele præparatgruppen, og den gør den næste vurdering mulig i stedet for umulig.

Det er også den formulering, patienten kan tage med sig — «jeg fik udslæt på sjettedagen, og lægen skrev det ned» er noget andet end «jeg er allergisk over for penicillin».

Skellet mellem det, der kan afprøves, og det, der aldrig må reeksponeres, er det, trinnet står og falder med. Anafylaksi, SJS/TEN og DRESS er ikke tilstande, hvor en provokation under kontrollerede forhold er en mulighed — heller ikke i specialistregi.

CAVE'en er midlertidig, indtil udredningen er sket, og det skal fremgå af journalen. Ellers bliver den midlertidige mærkning permanent af sig selv.

Krydsreaktiviteten inden for gruppen er den, der er stor — og det er værd at holde fast i, netop fordi krydset til cefalosporinerne på trin 10 er langt mindre end antaget.

Grupperingen følger sidekæderne, ikke navnene: benzylpenicillin og penicillin V, aminopenicillinerne indbyrdes, og dicloxacillin og flucloxacillin indbyrdes.

Et positivt IgE-svar for ét præparat lukker hele gruppen, og der er ikke plads til at prøve sig frem med et andet penicillin i praksis.

Den gamle tommelfingerregel om en betydelig krydsallergi mellem penicilliner og cefalosporiner hvilede på betalaktamringen og holder ikke. Reaktionerne retter sig mod sidekæderne, og de fleste cefalosporiner deler ikke sidekæde med noget penicillin.

Konsekvensen er praktisk: en penicillinallergi lukker ikke automatisk for cefalosporinbehandling.

Er reaktionen anafylaktisk eller alvorlig, hører beslutningen om cefalosporin alligevel hjemme i specialistregi frem for i praksis.

Alternativet kan ikke angives generelt, fordi valget styres af infektionen — se det relevante opslag.

Prisen ved fejlmærkning ligger her: bredspektret behandling, dårligere effekt og øget resistensudvikling.

Cefuroxim står med i rækken, fordi det efter trin 10 er anvendeligt hos langt de fleste med penicillinallergi i journalen.

Læs efter det aktivt i epikrisen — en CAVE, der oprettes eller slettes under indlæggelse, følger ikke automatisk med hjem.

Skriv begrundelsen med, ikke bare mærkningen — og dato for revurdering, hvis CAVE fastholdes.