Klyngehovedpine

De autonome symptomer er ensidige og på samme side som smerten, og det er den detalje, der gør diagnosen: en ensidig hovedpine med et rødt, løbende øje på samme side er ikke migræne.

Varigheden er kort nok til at være diagnostisk. Et anfald på 15–180 minutter er en helt anden tidsprofil end migrænens 4–72 timer.

Det natlige mønster er så karakteristisk, at det alene bør rejse mistanken hos en patient med svær ensidig hovedpine: hun vækkes få timer efter, at hun er faldet i søvn.

Rastløsheden er det, der skiller klyngehovedpinen fra migrænen: hvad gør du, mens anfaldet står på? Svaret «jeg går rundt» eller «jeg kan ikke sidde stille» peger direkte mod klyngehovedpine.

Overlappet med migrænesymptomer er reelt: kvalme og lysfølsomhed afkræfter ikke diagnosen.

Fotos eller video af anfaldet er derfor en reel diagnostisk hjælp — rødt øje, ptose og rastløsheden er lettere at se end at beskrive, se trin 10.

Klyngestrukturen styrer den forebyggende behandling: den trappes hurtigt op, når klyngen starter, og trappes gradvis ud et par uger efter sidste anfald, se trin 9.

De symptomfrie perioder mellem klyngerne varer fra uger til år.

Den kroniske form har ikke remission og kræver vedvarende behandling, se trin 9. En patient, hvis klynge ikke slutter, skal tilbage til neurologen.

Spørgsmålet skal stilles med tidsangivelsen, ellers giver det intet: «får du anfald af alkohol i de perioder, hvor du har anfald — men ikke ellers?»

Nitroglycerin er både et udløsende middel og et diagnostisk redskab i specialistregi, og det er værd at kende, hvis patienten samtidig har iskæmisk hjertesygdom.

Kønsfordelingen skal ikke bruges til at afvise diagnosen hos en kvinde.

Masketypen skal kontrolleres, før ilt opgives. Behandlingen kræver en ikke-genåndbar maske med reservoir (optimask/Horton-maske), og en almindelig iltmaske eller næsekateter giver ikke det samme.

De almindelige forbehold ved højdosis ilt respekteres, blandt andet ved svær KOL, men behandlingen har ellers ingen loft for antal anfald i døgnet.

At manglende ilteffekt ikke udelukker diagnosen er værd at holde fast i: den bruges ellers som argument for at forkaste en rigtig diagnose.

Administrationsvejen er hele pointen. Det er ikke stoffet, der svigter i tabletform, men tiden: et anfald på 15–180 minutter er ovre, før en tablet når at virke.

Grænsen på højst 2 triptandoser i døgnet er en reel begrænsning hos en patient med op til flere anfald i døgnet, og det er en af grundene til, at ilten på trin 5 er så vigtig — den kan bruges ubegrænset.

Kontraindikationerne skal gennemgås ved ordinationen: iskæmisk hjertesygdom, ubehandlet hypertension og tidligere apopleksi.

Den manglende effekt af håndkøbsmedicin er en anamnestisk oplysning, ikke en klage. Hos en patient med svær ensidig hovedpine, der ikke reagerer på noget peroralt, er klyngehovedpine en nærliggende forklaring.

Opioidrisikoen er reel netop i denne gruppe: smerten er svær, og anfaldene kommer op til flere gange i døgnet — opioider har ingen plads og risikerer kun tilvænning.

Alternativerne på trin 5 og 6 skal derfor gøres tilgængelige hurtigt — det er dem, der fjerner behovet.

EKG-kravet er en konkret opgave: der skal foreligge et EKG før opstart og et nyt ved hver dosisøgning.

Optitreringen fortsætter hos specialisten, og overvågningen for AV-blok er nødvendig hele vejen op.

Prednisolonkuren er en overgang og ikke en behandling: den bryder klyngen, mens verapamil når op i dosis, og den skal have en slutdato fra begyndelsen.

Timingen er det, der afgør effekten. En forebyggende behandling, der først startes, når klyngen har kørt i tre uger, når sjældent at gøre en forskel, før den er ovre af sig selv.

Derfor skal patienten have en plan med hjem: hvad gør hun, når det første anfald i en ny klynge kommer, og hvem kontakter hun.

Udtrapningen et par uger efter sidste anfald er den anden halvdel af planen — behandlingen fortsætter ellers året rundt uden indikation.

«Subakut» skal tages bogstaveligt. En klynge varer 4–12 uger, og en henvisning, der først når frem efter klyngen, rammer ind i en symptomfri periode, hvor der ikke er noget at behandle.

Derfor er anfaldsbehandlingen i praksis ikke et supplement, men det, der bærer patienten, indtil neurologen har set hende. Ilt og subkutan sumatriptan kan startes med det samme.

Iltordningens praktik er værd at kende: udstyret bevilges via neurologisk afdeling, afleveres når klyngen ophører, og kan genrekvireres med kort varsel — patienten skal ikke tro, at hun mister muligheden ved at aflevere det.