Herpes zoster

Til den unge uden indikation: analgesi, information om forløbet — maksimum efter ca. en uge og opheling over 2–3 uger — og smitteforholdene fra trin 5. Det er en fuldgyldig behandling og ikke en afvisning.

I graviditeten kan aciclovir og valaciclovir anvendes; famciclovir bør ikke, fordi data er utilstrækkelige.

Ved immunsuppression overvejes samtidig henvisning: forløbet kan være sværere, disseminering forekommer, og recidiv er hyppigere i denne gruppe. Ved tegn på disseminering — se trin 5 — henvises akut.

Hvorfor de ikke er ligeværdige. Præparaterne omtales ofte som ligeværdige, og så vælges aciclovir på prisen. Doseringshyppigheden alene taler imod det, og aciclovir har lavere biotilgængelighed. Ved zoster oftalmicus anfører de danske kilder valaciclovir 1 g × 3 i 7 dage.

72-timersgrænsen er delvist arbitrær og skal læses som «så hurtigt som muligt» frem for som en dør, der lukker. De to undtagelser — fortsat nye elementer og risiko for komplikationer — gælder netop den immunsupprimerede, den oftalmiske og den disseminerede.

Analgesi hører med fra dag ét, uanset om der gives antiviral behandling. Kraftige smerter i den akutte fase er selv en risikofaktor for postherpetisk neuralgi (trin 6).

Samme lave tærskel gælder ved immunsupprimerede og ved dissemineret udslæt: så længe der kommer nye elementer, er der virusreplikation at behandle.

Hvad øjenlægen skal se efter er keratitis, uveitis og trykstigning, som ikke alle giver symptomer tidligt, og som kan komme uger efter udslættet. Derfor er henvisningen ikke afhængig af, om patienten klager over synet nu.

Ved rødt øje, lysskyhed eller synspåvirkning er det akut samme dag.

Hvorfor det haster. Paresen ved Ramsay Hunt er sværere og har dårligere prognose end Bells parese, og det er dét, der gør hurtig behandling værd at prioritere — ikke at tilstanden er farligere i sig selv.

Ved påvirket almentilstand, nakke-ryg-stivhed eller flere kranienerver: konferér akut. Varicella-zoster-virus (VZV) kan give meningit, og den kan være asymptomatisk.

Prednisolon uden antiviral dækning er ikke en mulighed her: steroid alene ved en aktiv zosterinfektion mangler den virushæmning, kombinationen bygger på.

Spørgsmålet om smitte kommer i næsten hver konsultation, og det er værd at besvare præcist frem for med et generelt forbehold: det er væsken i blærerne, der smitter, ikke patienten som sådan, og perioden slutter, når det sidste element er tørret ind.

Skorpedannelsen tager typisk en uge, og hele forløbet heler over 2–3 uger.

Ved dissemineret zoster henvises. Den er ikke kun et smitteproblem — den er en immunologisk oplysning, og gruppen skal udredes for den bagvedliggende årsag, hvis den ikke allerede er kendt.

Gabapentin frem for pregabalin ved misbrugsanamnese: begge er gabapentinoider med misbrugspotentiale, men det er mindre udtalt for gabapentin. Til gengæld kræver gabapentin flere daglige doser og længere optitrering. Fælles for begge: dosisreduktion ved nedsat nyrefunktion, og aftrapning ved seponering — brat ophør giver seponeringssymptomer.

Hvem skal følges tættere: kraftige smerter i zosterperioden, stort udslæt og prodromale dermatomsmerter før udslættet brød frem. Alle tre kan man spørge om samme dag. Postherpetisk neuralgi er desuden hyppigst efter affektion af n. trigeminus.

Brug tallet i vaccinationssamtalen — «hver tredje i din aldersgruppe» flytter mere end «øget risiko».

Hvorfor samtalen hører til bagefter. Under udbruddet er patienten optaget af smerten, og vaccinen ændrer intet ved det aktuelle forløb — men netop dén patient har lige set, hvad tilstanden koster, og er derfor lettere at tale med om forebyggelse fjorten dage senere end ved en tilfældig årskontrol.

Immunsupprimerede bør tilbydes den uanset alder efter individuel vurdering: de har både højere risiko og sværere forløb.

Klausuleret tilskud gælder immunsupprimerede fra 18 år; for alle andre er vaccinen egenbetalt, og prisen er en del af beslutningen, som patienten skal kende på forhånd.

Hvorfor «hvornår brød det frem» og «kommer der stadig nye» begge skal med: det første afgør, om patienten er inden for vinduet, det andet, om behandling stadig kan nå at gøre noget. Uden det andet spørgsmål bliver en sen patient afvist på en dato frem for på sygdommens aktivitet.

Dissemineret zoster hos en patient uden kendt immunsvigt er en oplysning om patienten og ikke kun om udslættet: gruppen skal udredes.

Ved graviditet konfereres ved oftalmisk zoster, dissemineret udslæt og ved kontakt mellem zoster og en gravid uden varicella-immunitet.