To spor der ikke må blandes: lungeemboli skal afsted, DVT kan udredes. Og til sidst det spørgsmål, der afgør behandlingslængden — var den provokeret? Tryk på en boks for detaljer.
Mistanke om venøs tromboemboli
?Mistanke om lungeemboli?▸
Akut dyspnø · pleurale smerter · hæmoptyse · takykardi · synkope — særligt ved samtidige tegn på DVT eller kendt risikofaktor.
Ja
Send patienten afsted — LE udredes ikke i praksis▸
D-dimer i praksis er ikke vejen: kredsløbs- eller respirationspåvirkning tåler ikke ventetid på et prøvesvar. Ring og send direkte; ved kredsløbspåvirkning 112.
Wells for lungeemboli kan kvalificere mistanken, men et lavt score fritager ikke for vurdering ved påvirket patient.
Wells for lungeemboli kan kvalificere mistanken, men et lavt score fritager ikke for vurdering ved påvirket patient.
Nej
?Wells-score for DVT?▸
Wells 0 = lav · 1–2 = intermediær · ≥3 = høj sandsynlighed. Scoren afgør, om D-dimer overhovedet hjælper.
Wells 0
?Aldersjusteret D-dimer forhøjet?▸
Grænsen er 0,50 mg/l op til 50 år. Derover: alderskorrigeret cut-off = alder × 0,01 mg/l — 0,60 ved 60 år, 0,72 ved 72 år. Regn på den faktiske alder frem for at runde til nærmeste årti; uden aldersjustering sendes for mange ældre til unødig skanning.
Nej
Sagen er lukket — ingen billeddiagnostik▸
Det er den eneste kombination, der lukker sagen: lav Wells og normal aldersjusteret D-dimer.
Ja
Henvis til kompressionsultralyd
Wells ≥1
Henvis til kompressionsultralyd — D-dimer ændrer ikke beslutningen▸
Ved intermediær og høj sandsynlighed ændrer en normal D-dimer ikke beslutningen. Undersøgelsen bør udføres fra lyske til ankelniveau; under knæniveau er den diagnostiske præcision lavere.
D-dimer duer ikke ved DVT i overekstremiteten — den er ofte falsk negativ; diagnosen stilles med ultralyd.
Behandling mens der ventes: ved moderat til høj sandsynlighed startes antikoagulation, mens skanningen afventes, medmindre den kan udføres samme dag. Ved lav sandsynlighed og svar inden for et døgn afventes svaret — kan svaret ikke foreligge inden for et døgn (weekend, helligdage), påbegyndes DOAK med information om at henvende sig ved forværring.
D-dimer duer ikke ved DVT i overekstremiteten — den er ofte falsk negativ; diagnosen stilles med ultralyd.
Behandling mens der ventes: ved moderat til høj sandsynlighed startes antikoagulation, mens skanningen afventes, medmindre den kan udføres samme dag. Ved lav sandsynlighed og svar inden for et døgn afventes svaret — kan svaret ikke foreligge inden for et døgn (weekend, helligdage), påbegyndes DOAK med information om at henvende sig ved forværring.
?Ultralyd positiv?
Nej
Negativ ultralyd lukker ikke altid sagen▸
Ved forhøjet D-dimer og Wells ≥1 men fravær af DVT ved ultralyd: gentag skanningen efter cirka 8 dage — tilfælde, der progredierer proksimalt, fanges derved.
Ja
DOAK — og husk opstartsfasen▸
Apixaban eller rivaroxaban foretrækkes; begge kan startes direkte uden forudgående heparin.
Begge gives i højere dosis de første uger og derefter i vedligeholdelsesdosis — slå skemaet op på præparatkortet, før du skriver recepten; det er her fejlene sker. Rivaroxaban skal tages sammen med et måltid.
Kontrollér nyrefunktionen før opstart. Gravide må hverken få DOAK eller warfarin — lavmolekylært heparin, og forløbet hører i specialistregi.
Tidlig mobilisering og elevation ved hvile. Kompressionsstrømper (30–40 mmHg) kan anvendes ved symptomatisk DVT, som udgangspunkt i 6 måneder — ved asymptomatisk DVT anbefales de ikke.
Begge gives i højere dosis de første uger og derefter i vedligeholdelsesdosis — slå skemaet op på præparatkortet, før du skriver recepten; det er her fejlene sker. Rivaroxaban skal tages sammen med et måltid.
Kontrollér nyrefunktionen før opstart. Gravide må hverken få DOAK eller warfarin — lavmolekylært heparin, og forløbet hører i specialistregi.
Tidlig mobilisering og elevation ved hvile. Kompressionsstrømper (30–40 mmHg) kan anvendes ved symptomatisk DVT, som udgangspunkt i 6 måneder — ved asymptomatisk DVT anbefales de ikke.
?Var den provokeret af en STÆRK temporær risikofaktor?▸
Kun disse tæller: kirurgi i fuld bedøvelse over 30 minutter · tungt sengeleje mindst 3 døgn ved akut sygdom · større fraktur eller traume med nedsat bevægelighed mindst 3 døgn.
Svagere faktorer tæller IKKE som provokeret: p-piller og anden østrogenbehandling, graviditet og barsel, mindre kirurgi, hospitalsindlæggelse, benskade uden fraktur, flyrejser over 4 timer — de giver intermediær recidivrisiko.
Svagere faktorer tæller IKKE som provokeret: p-piller og anden østrogenbehandling, graviditet og barsel, mindre kirurgi, hospitalsindlæggelse, benskade uden fraktur, flyrejser over 4 timer — de giver intermediær recidivrisiko.
Ja
3 måneders behandling — derefter stop
Nej
Længere behandling — og en reel beslutning om varighed▸
Uprovokeret VTE og de svagere udløsende faktorer indebærer højere recidivrisiko, og behandlingen fortsætter ud over 3 måneder efter en afvejning mod blødningsrisiko. Se kortets varighedsafsnit, og tag stilling ved hver årskontrol frem for at lade recepten løbe videre uden beslutning.
Diagrammet er et overblik og erstatter ikke VTE-kortets Wells-scorer, D-dimer-detaljer og varighedsafsnit.
Kilde: DSAM · Lægehåndbogen · Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase · pro.medicin.dkOversigtsdiagram — anbefalingerne står i de opslag, diagrammet fører til; dér står kilde og status