Disse præparater bruges her

1Amoxicillin med clavulansyre 500/125 mg × 3 peroralt

Doxycyclin

Metronidazol, peroralt 500 mg × 3 i 7 dage

Diagnose

ICD-10 / formel definition

ICD-10 O85/N71. Feber post partum er endometrit indtil andet er vist, men differentialdiagnoserne er farlige.

Kriterier

Feber efter fødslen·underlivssmerter·ømhed over uterus

Ildelugtende lochia·purulent lochia

Subinvolution af uterus

Typisk inden for de første døgn til uger post partum

Risikofaktorer: sectio·langvarig vandafgang·manuel placentafjernelse·gentagne vaginale undersøgelser

Faldgruber & differentialdiagnoser

Vurder for sepsis: takykardi, takypnø, hypotension, konfusion — puerperal sepsis kan udvikle sig meget hurtigt hos en ung, rask kvinde

Udeluk andre årsager til feber post partum: mastit, urinvejsinfektion, sårinfektion efter sectio, dyb venetrombose og lungeemboli

Retineret placentavæv giver vedvarende blødning og infektion — ultralyd ved manglende respons

Streptokokker gruppe A kan give hurtigt progredierende, livstruende puerperal infektion — lav tærskel for indlæggelse

Behandling i almen praksis kræver stabil patient og mulighed for tæt opfølgning; ellers indlæggelse

Suppler med

Temperatur, puls, BT, abdominal og gynækologisk undersøgelse. CRP, leukocytter. Podning fra cervix og urin. Ultralyd ved mistanke om retineret væv

1 Det typiske billede puerperal feber ved to målinger ▾

Oftest inden for de første 10 dage — men kan opstå indtil 6 uger efter fødslen.
Puerperal feber defineres som rektaltemperatur over 38,0 °C ved to målinger.
Dertil ømhed af uterus, smerter ved bimanuel palpation og ildelugtende lochia, eventuelt subinvolution.
Diagnosen forudsætter, at der ikke er anden åbenlys årsag til feberen — mastitis, UVI, sårinfektion og pneumoni skal overvejes.

Uddyb

Kravet om to målinger er en del af definitionen og forhindrer, at en enkelt temperaturstigning bliver til en diagnose.

Det brede tidsvindue op til 6 uger er grunden til, at tilstanden også ses længe efter udskrivelsen.

Differentialdiagnoserne skal aktivt udelukkes — de er alle hyppigere i barselsperioden.

Kilde: DSOG · Lægehåndbogen: Endometritis post partum

2 Undersøgelsen vitalparametre, blodprøver og podning ▾

Mål puls, blodtryk, temperatur og vurder almentilstanden.
CRP/leukocytter.
Vaginalpodning.
Almentilstanden vejer tungest — den afgør, om patienten skal indlægges nu, se sidste trin.

Uddyb

Vitalparametrene er det, der adskiller den, der kan behandles peroralt, fra den, der skal indlægges.

CRP, leukocytter og vaginalpodning hører med til undersøgelsen.

Kilde: DSOG · Antibiotikavejledningen · Lægehåndbogen

3 Hvem får det fødselsanamnesen sænker tærsklen ▾

Under 3 % efter vaginal fødsel, 1,7 % efter elektivt sectio og 11 % efter akut sectio.
Risikoen øges ved langvarig vandafgang, langvarigt fødselsforløb og mange eksplorationer.
Manuel placentafjernelse, højt BMI og stor blødning hører også til risikofaktorerne.
Anamnesen om fødslen afgør altså, hvor lav tærsklen skal være.

Uddyb

Elleve procent efter akut sectio er et tal, der bør ændre tærsklen konkret i konsultationen.

Fødselsanamnesen skal efterspørges hos kvinden selv.

Risikofaktorerne er kumulative, og flere sammen bør sænke tærsklen yderligere.

Kilde: DSOG · Lægehåndbogen: Endometritis post partum

4 Udeluk DVT og retineret væv de kræver noget andet ▾

Den puerperale tromboserisiko er forhøjet, og DVT kan give feber.
Retineret placentavæv påvises ved ultralyd og kræver anden behandling end antibiotika alene.

Uddyb

DVT og retineret væv skal udelukkes, netop fordi behandlingen er en anden.

Retineret væv forklarer også manglende respons på antibiotika, se sidste trin.

Tromboserisikoen er højest de første uger post partum og aftager derefter.

Kilde: DSOG · Lægehåndbogen: Trombose i graviditet og barsel

5 Empirisk peroral behandling hvis ikke akut indlagt ▾

Amoxicillin + clavulansyre (Bioclavid)Doxycyclin (Doxylin)Metronidazol (Flagyl)

1. valg peroralt: amoxicillin-clavulanat — bred anaerob og aerob dækning.
Alternativ: doxycyclin plus metronidazol.
Ammende: amoxicillin-clavulanat foretrækkes.
Samlet 7 dages behandling.

Uddyb

Ved indlæggelse gives intravenøs antibiotika, indtil patienten har været afebril i ét døgn, hvorefter der skiftes til peroralt.

Amningen afgør præparatvalget — amoxicillin-clavulanat foretrækkes.

Aftal altid kort opfølgning, se næste trin.

Kilde: DSOG · Antibiotikavejledningen · pro.medicin.dk

6 Opfølgning inden for 48 timer eskalér ved manglende respons ▾

Aftal altid kort opfølgning.
Eskalér ved manglende respons inden for 48 timer.
Manglende respons er ikke en grund til at forlænge kuren, men til at revurdere.
Tænk gruppe A-streptokok ved svigt, se sidste trin.

Uddyb

Den korte opfølgningsfrist er hele sikkerheden ved at behandle peroralt i praksis.

Retineret væv og DVT hører med i revurderingen, se trin 4.

Fristen skal aftales konkret — hvem ringer til hvem, og hvornår.

Kilde: DSOG · Antibiotikavejledningen · Lægehåndbogen

7 HENVIS AKUT behandlingssvigt betyder gruppe A-streptokok ▾

Tegn på sepsis eller septisk shock, eller mistanke om retineret væv → AKUT indlæggelse.
Ved manglende respons på antibiotika eller påvirket almentilstand skal opmærksomheden rettes mod gruppe A-streptokok (GAS).
Det er den klassiske barselsfeber, og forløbet kan være foudroyant med toksisk shock inden for timer.
Lav tærskel for akut henvisning — med rettidig behandling er komplikationer som sepsis under 5 %, men GAS er undtagelsen fra den beroligende statistik.
Sjælden, men alvorlig komplikation: septisk pelvis-tromboflebit.

Endometritis post partum behandles oftest i obstetrisk regi med intravenøs antibiotika — clindamycin og gentamicin, eventuelt suppleret med ampicillin — og overvågning. Tegn på sepsis eller septisk shock, eller mistanke om retineret væv, er akut indlæggelse, og ved manglende respons på antibiotika eller påvirket almentilstand skal gruppe A-streptokok med i overvejelsen: forløbet kan være foudroyant med toksisk shock inden for timer, og tærsklen for akut henvisning skal være tilsvarende lav. Anfør fødselstidspunkt og fødselsmåde herunder om der var akut sectio, langvarig vandafgang, mange eksplorationer eller manuel placentafjernelse, symptomernes debut og forløb, temperatur og hvordan den er målt og hvor mange gange, puls og blodtryk, almentilstand, uterus' ømhed og involution, lochias karakter og lugt, blødningsmængde, CRP og leukocytter, resultatet af vaginalpodning hvis det foreligger, samt hvilken antibiotisk behandling der er givet og hvornår og med hvilken effekt — fødselsmåden, vitalparametrene og responsen på behandlingen er dem, modtageren først kigger efter.

Uddyb

GAS er undtagelsen fra den beroligende statistik, og det er derfor manglende respons aldrig må håndteres med endnu en peroral kur.

Foudroyant betyder timer, ikke dage — det er hele grunden til den lave tærskel.

Septisk pelvis-tromboflebit er sjælden, men bør med i overvejelsen ved vedvarende feber trods relevant behandling.

Kilde: DSOG · Lægehåndbogen: Endometritis post partum og invasiv gruppe A-streptokoksygdom

Kilde: DSOG · Antibiotikavejledning · Lægehåndbogengennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning