Endometriose & dysmenoré

Det, der bryder mønsteret, er at spørge til cyklus ved symptomer, der ikke ligner gynækologi — afføring, vandladning, skulder, et gammelt kejsersnitsar.

Den familiære disposition er let at få frem og bliver sjældent nævnt spontant: har mor eller søster haft svære menstruationssmerter, langvarig udredning eller endometriose?

Spørg konkret til fravær: «Hvor mange dage om året må du blive hjemme på grund af menstruation?» giver et svar, der kan handles på.

Den præmenstruelle debut taler for endometriose: smerten begynder dage før blødningen.

Manglende NSAID-effekt skal kvalificeres: spørg til dosis, og til om præparatet blev taget forebyggende eller først, da smerten var der — se trin 8.

Ordet «cyklisk» er nøglen i alle tre spørgsmål. Det er smerter ved afføring eller vandladning, der følger menstruationen, der tæller.

Dyspareuni spørges der sjældent til, og kvinden bringer det sjældent op — spørg direkte til dybe samlejesmerter.

Ekstrapelvin endometriose overses systematisk, fordi ingen tænker på cyklus, når symptomet sidder i skulderen, urinen, afføringen eller et kejsersnitsar.

Den ene sætning, der finder dem, er den samme hver gang: kommer det på bestemte tidspunkter i din cyklus?

Blod i urin eller afføring, der følger cyklus, hører til de symptomer, der skal spørges direkte til.

Sammenfaldet med et graviditetsønske er det, der gør situationen vanskelig: netop den kvinde, hvis symptomer bryder frem efter p-pilleophør, er den, der ikke skal have hormonbehandling, se trin 11.

Historikken skal derfor trækkes tilbage før p-pillerne. Havde hun svære menstruationssmerter, før hun begyndte — og hvor gammel var hun da?

Det gælder også den anden vej: en kvinde, hvis smerter forsvandt fuldstændigt på p-piller, har derved fået et argument for diagnosen, ikke imod den.

Behandling på mistanke er ikke et kompromis — det er dét, der gør almen praksis til det rigtige sted at starte.

Det forudsætter en aftale om, hvornår der gøres status — ellers bliver «behandl på mistanke» til et forløb uden ende. Sæt tid til vurdering efter 4–6 måneder, se trin 8.

Det kontinuerte regime er hele pointen: præparatet tages uden pause.

Reglen om flerfasepræparater følger af det samme: de er indrettet til at efterligne en cyklus og kan ikke tages kontinuert.

Gennembrudsblødningen er forventelig og skal forklares på forhånd, sammen med opskriften på, hvad kvinden gør: 3–5 dages pause og derefter videre. Uden den instruktion stopper mange behandlingen ved den første blødning.

Den forebyggende NSAID-start koster ingenting: samme præparat, samme dosis, blot begyndt et døgn før forventet menstruationsstart.

Tidshorisonten skal aftales ved opstart, ikke ved den konsultation, hvor kvinden allerede har mistet tålmodigheden. Sig, at der først gøres status efter 4–6 måneder, og læg tiden i kalenderen.

Ved manglende effekt eller uacceptable bivirkninger seponeres, et andet præparat forsøges, og diagnosen revurderes — de tre skridt hører sammen og tages i den rækkefølge.

Fraværet af dokumenteret forskel mellem præparaterne er en frigørende oplysning i konsultationen: valget kan træffes på det, kvinden faktisk kan leve med, frem for på en rangorden, der ikke findes.

Spørg til tidligere erfaringer med hormoner — humørpåvirkning, blødningsmønster, vægt — og lad dem styre valget.

Spiralens længere vurderingsperiode skal siges på forhånd. En kvinde, der har fået at vide, at der går 4–6 måneder, holder ud; en, der har hørt tre, får den fjernet i måned fire.

Alderen alene er ikke grund til at seponere: kombinations-p-piller kan som hovedregel fortsættes i kontinuert regime indtil menopausen. Det er risikoprofilen og ikke fødselsdagen, der afgør det.

Migræne med aura er den kontraindikation, der oftest overses, fordi kvinden ikke selv kalder det aura.

Rygestatus ændrer sig, og det samme gør blodtrykket — ved øget risikoprofil skiftes til gestagenbaseret behandling.

Det er den ene situation, hvor logikken på trin 6 vendes om: behandling på mistanke er ikke længere en genvej uden om diagnosen, men en udsættelse af det, der faktisk kan hjælpe.

Sig det eksplicit til kvinden, som ofte har oplevet hormonbehandlingen som virksom og derfor gerne vil fortsætte: præparatet lindrede smerterne, men det gør ikke graviditeten mere sandsynlig — tværtimod udsætter det forsøget.

Graviditetsønsket skal stå tidligt i henvisningen, fordi det ændrer hele det videre spor: udredningen sigter da mod fertilitet frem for mod smertelindring.

De højt specialiserede centre er forbeholdt udbredt eller infiltrerende sygdom med behandlingsbehov og er ikke indgangen for en kvinde med dysmenoré, der ikke er behandlet i praksis.

Ved manglende effekt eller uacceptable bivirkninger seponeres, et andet præparat forsøges, og diagnosen revurderes — de tre skridt bør fremgå af henvisningen, så modtageren ved, hvad der allerede er prøvet.