DiagnoseCalcium, PTH og D-vitamin
Diagnose
ICD-10 / formel definition
ICD-10 E83.5 forstyrrelser i calciumstofskiftet, E21.0 primær hyperparathyreoidisme, E20 hypoparathyreoidisme. Diagnosen bygger på gentagne målinger — ikke på en enkelt værdi.
Kriterier
Ioniseret calcium uden for referenceområdet, albuminkorrigeret total calcium uden for referenceområdet (når ioniseret ikke måles)
Bekræftet ved gentagen måling på en anden dag
Ved hyperkalkæmi: samtidig PTH deler udredningen i to spor
Symptomer ved højt calcium: nyresten·knoglesmerter·obstipation·kvalme·polyuri·konfusion·nedtrykthed
Symptomer ved lavt calcium: paræstesier omkring mund og i fingre·muskelkramper·i svære tilfælde laryngospasme
Faldgruber & differentialdiagnoser
Ukorrigeret total calcium kan ikke tolkes — kun cirka 45 % er frit og fysiologisk aktivt, resten er bundet til især albumin
Thiazid og lithium hæver calcium. Pausér om muligt en uge og gentag prøven, før tilstanden udredes som sygdom
Ved lavt calcium: mål magnesium. Svær magnesiummangel hæmmer PTH og giver funktionel hypoparathyreoidisme — calcium kan ikke normaliseres før magnesium er korrigeret
PTH er næsten uden undtagelse LAV ved malign hyperkalkæmi og høj eller uforholdsmæssigt normal ved primær hyperparathyreoidisme
Hyperkalkæmi giver polyuri og dermed dehydrering, som hæver calcium yderligere — en ond cirkel der forklarer hvorfor rehydrering er førstebehandling
Langsomt udviklet hyperkalkæmi kan være helt asymptomatisk, også ved betydeligt forhøjede værdier
D-vitaminmangel bør korrigeres inden urinundersøgelse for familiær hypokalkurisk hyperkalkæmi, da mangel i sig selv sænker calciumudskillelsen
Suppler med
Ioniseret calcium, eller albuminkorrigeret total calcium med samtidig albumin. Ved bekræftet afvigelse: PTH, fosfat, magnesium, 25-OH-D-vitamin, kreatinin og eGFR. Gennemgå medicinlisten for thiazid, lithium, calcium- og D-vitamintilskud. Ved hyperkalkæmi med lav PTH: målrettet malignitetsudredning efter anamnesen.
Calcium, PTH og D-vitamin
Først: hvilken calciumværdi kigger du på?
Kun cirka 45 % af calcium er frit og aktivt — resten er bundet, mest til albumin. Ukorrigeret total calcium kan ikke tolkes
Brug ioniseret calcium hvor det måles, ellers albuminkorrigeret total calcium. Ved lav albumin (inflammation, malnutrition, leversygdom) er totalværdien falsk lav
Gentag før du udreder. Let hypercalcæmi på én måling er ofte væk ved kontrol — stase og prøvetagning flytter værdien
Parret calcium + PTH afgør retningen
| Højt calcium · høj eller «upassende normal» PTH | Primær hyperparathyreoidisme — langt hyppigste årsag i almen praksis, ofte asymptomatisk fund |
| Højt calcium · supprimeret PTH | Malignitet indtil andet er vist — myelomatose, knoglemetastaser, PTHrP. Suppler med M-komponent og frie lette kæder |
| Lavt calcium · høj PTH | Sekundær hyperparathyreoidisme: D-vitaminmangel eller nyresygdom — det hyppigste mønster ved lavt calcium |
| Lavt calcium · lav eller normal PTH | Hypoparathyreoidisme — oftest efter halskirurgi. Magnesiummangel kan give samme billede og skal udelukkes |
D-vitamin (25-OH-D)
Under 12 nmol/l: svær mangel · 12–25: mangel · 25–50: utilstrækkelig · over 50: tilstrækkelig — de danske konventionsgrænser
Mål ikke i flæng. Indikationen er mistanke om mangel med konsekvens: osteoporose, malabsorption, fald hos ældre, uforklaret muskel-/knoglesmerte — ikke træthed alene
1,25-OH-D bestilles ikke i praksis — den aktiverede form er en specialistanalyse og afspejler ikke depoterne
Basisk fosfatase i knoglesporet
Forhøjet basisk fosfatase med normal GGT peger på knogle frem for lever: frakturheling, D-vitaminmangel med osteomalaci, Pagets sygdom, knoglemetastaser — og normal vækst hos børn og unge
Ved uafklaret forhøjelse kan basisk fosfatase-isoenzymer (typegruppe) bestilles
KildeLægehåndbogen: Calcium og PTH · Dansk Endokrinologisk Selskab (NBV) · Calciumstofskiftet-opslaget i dette værktøj · tjekket
1
Mål det rigtigt
ukorrigeret total calcium kan ikke tolkes
▾
- Kun cirka 45 % af calcium er frit og fysiologisk aktivt; resten er bundet, overvejende til albumin.
- Ioniseret calcium er mest retvisende.
- Måles ioniseret calcium ikke lokalt, bruges albuminkorrigeret total calcium.
- Ukorrigeret total calcium kan ikke tolkes.
Uddyb
Forkert prøve er den hyppigste kilde til fejltolkning på hele kortet — både den falsk lave værdi hos den med lav albumin og den falsk normale hos den med høj.
Albuminkorrektionen er en beregning og ikke en måling, og den er mindre præcis end den ioniserede værdi. Er ioniseret calcium tilgængeligt, bruges det.
Gentag, før du konkluderer — en enkelt afvigende værdi er ikke en diagnose, se trin 2.
Albuminkorrektionen er en beregning og ikke en måling, og den er mindre præcis end den ioniserede værdi. Er ioniseret calcium tilgængeligt, bruges det.
Gentag, før du konkluderer — en enkelt afvigende værdi er ikke en diagnose, se trin 2.
Kilde: Dansk Endokrinologisk Selskab · Lægehåndbogen
2
Gentag før du konkluderer
én afvigende værdi er ikke en diagnose
▾
- Ved let forhøjet calcium kræves flere målinger på adskilte dage, før diagnosen står fast.
- En enkelt afvigende værdi er ikke en diagnose.
- Det gælder også den anden vej — en enkelt lav værdi udredes ikke, før den er bekræftet.
- Undtagelsen er kriseelementerne på trin 9, som ikke skal afvente en kontrolprøve.
Uddyb
Ved let forhøjet calcium kræves flere målinger på adskilte dage, før diagnosen står fast.
Adskilte dage er en del af kravet.
Medicinen skal være pauseret, før kontrolprøven tages, se trin 4, ellers gentager man blot den samme fejl med et døgns mellemrum.
Adskilte dage er en del af kravet.
Medicinen skal være pauseret, før kontrolprøven tages, se trin 4, ellers gentager man blot den samme fejl med et døgns mellemrum.
Kilde: Dansk Endokrinologisk Selskab · Lægehåndbogen
3
PTH måles straks
det er den, der deler udredningen i to spor
▾
- PTH måles, straks afvigelsen er bekræftet.
- PTH sammen med calcium er dét, der deler udredningen i to spor — se trin 5 og 7.
- Tag samtidig fosfat, 25-OH-D-vitamin, kreatinin, albumin og magnesium.
- Magnesium hører med fra begyndelsen, se trin 10.
Uddyb
PTH-værdien skal tolkes i forhold til calcium og ikke i forhold til referenceintervallet. Et PTH midt i normalområdet er uforholdsmæssigt højt, hvis calcium er forhøjet — kroppen burde have supprimeret det.
Det er netop den «uforholdsmæssigt normale» PTH, der er det klassiske fund ved primær hyperparathyreoidisme og den, der oftest fejltolkes som normal.
Pakken tages samlet: fosfat, 25-OH-D-vitamin, kreatinin, albumin og magnesium sammen med PTH.
Det er netop den «uforholdsmæssigt normale» PTH, der er det klassiske fund ved primær hyperparathyreoidisme og den, der oftest fejltolkes som normal.
Pakken tages samlet: fosfat, 25-OH-D-vitamin, kreatinin, albumin og magnesium sammen med PTH.
Kilde: Dansk Endokrinologisk Selskab · Lægehåndbogen · Ugeskrift for Læger
4
Pausér thiazid og lithium
ellers udreder du en bivirkning som sygdom
▾
- Thiazid og lithium kan i sig selv hæve calcium.
- Pausér dem først, hvis det er muligt.
- Prøven bør gentages efter en uges pause, ellers risikerer man at udrede en medicinbivirkning som sygdom.
- Pausen skal være gennemført, inden der henvises, se trin 5.
Uddyb
Både thiazid og lithium kan i sig selv hæve calcium, og prøven bør gentages efter en uges pause — ellers risikerer man at udrede en medicinbivirkning som sygdom.
Pausen skal være gennemført, inden der henvises, se trin 5.
Pausen skal være gennemført, inden der henvises, se trin 5.
Kilde: Dansk Endokrinologisk Selskab · pro.medicin.dk
5
Højt calcium, højt eller normalt PTH
primær hyperparathyreoidisme til andet er vist
▾
- Høj calcium sammen med høj eller uforholdsmæssigt normal PTH er primær hyperparathyreoidisme, indtil andet er vist.
- Alle bør henvises til endokrinologisk vurdering.
- Typisk fund: let forhøjet calcium, lav-normal fosfat og nyresten eller osteoporose i anamnesen.
- Thiazid og lithium skal være pauseret inden, se trin 4.
Henvis til endokrinologisk vurdering ved bekræftet hyperkalkæmi med høj eller uforholdsmæssigt normal PTH — det er primær hyperparathyreoidisme, indtil andet er vist, og alle bør vurderes. Thiazid og lithium skal være pauseret, og prøverne gentaget, inden henvisningen sendes. Ved supprimeret PTH går sporet i stedet mod malignitet, se trin 7, og ved malignitetsmistanke bruges relevant kræftpakke frem for bred screening. Anfør ioniseret calcium — eller albuminkorrigeret total calcium — med mindst to målinger på adskilte dage og datoerne, PTH, fosfat, 25-OH-D-vitamin, kreatinin og eGFR, albumin og magnesium, om thiazid eller lithium er pauseret og hvornår, nyresten, frakturer eller osteoporose i anamnesen, samt symptomer på hyperkalkæmi — calciumværdiernes forløb og PTH er de to, modtageren først kigger efter, fordi de sammen bestemmer sporet.
Uddyb
«Uforholdsmæssigt normal» er den formulering, der bærer trinnet: en PTH i normalområdet ved forhøjet calcium er primær hyperparathyreoidisme, indtil andet er vist.
Nyresten og osteoporose er de to anamnestiske spor, der gør den lette hyperkalkæmi til noget andet end et tilfældigt fund — spørg til begge.
Den vigtigste differentialdiagnose er familiær hypokalkurisk hyperkalkæmi, se trin 6; den afklares i endokrinologisk regi, men det er værd at vide hvorfor, når prøven bestilles.
Nyresten og osteoporose er de to anamnestiske spor, der gør den lette hyperkalkæmi til noget andet end et tilfældigt fund — spørg til begge.
Den vigtigste differentialdiagnose er familiær hypokalkurisk hyperkalkæmi, se trin 6; den afklares i endokrinologisk regi, men det er værd at vide hvorfor, når prøven bestilles.
Kilde: Dansk Endokrinologisk Selskab · Lægehåndbogen · Ugeskrift for Læger
6
Familiær hypokalkurisk hyperkalkæmi
den vigtigste differentialdiagnose
▾
- FHH er den vigtigste differentialdiagnose til primær hyperparathyreoidisme.
- Den afklares ved calcium/kreatinin-clearance-ratio i urin.
- Den skal ikke tages i praksis, men det er værd at vide, hvorfor endokrinologen beder om den.
Uddyb
De to tilstande ligner hinanden i blodprøven — forhøjet calcium med høj eller normal PTH — og det er urinudskillelsen, der skiller dem.
Prøven tages ikke i praksis, og thiazid og lithium skal være pauseret inden, se trin 4.
Familieanamnesen er det kliniske spor: hyperkalkæmi hos flere i familien, ofte opdaget tilfældigt og uden symptomer, peger mod FHH — spørg til det, og skriv det i henvisningen.
Prøven tages ikke i praksis, og thiazid og lithium skal være pauseret inden, se trin 4.
Familieanamnesen er det kliniske spor: hyperkalkæmi hos flere i familien, ofte opdaget tilfældigt og uden symptomer, peger mod FHH — spørg til det, og skriv det i henvisningen.
Kilde: Dansk Endokrinologisk Selskab · Ugeskrift for Læger
7
Højt calcium, lavt PTH
led efter årsagen uden for parathyreoidea
▾
- Supprimeret PTH ved hyperkalkæmi peger væk fra parathyreoidea og mod malignitet, som er den næsthyppigste årsag overhovedet.
- PTH er næsten uden undtagelse lav ved hyperkalkæmi udløst af malign sygdom.
- Udred målrettet efter anamnesen.
- Ved malignitetsmistanke: relevant kræftpakke frem for bred screening.
Uddyb
«Målrettet efter anamnesen» er nøglen på trinnet. Ved malignitetsmistanke bruges relevant kræftpakke frem for bred screening.
PTH er næsten uden undtagelse lav ved hyperkalkæmi udløst af malign sygdom.
De øvrige årsager står på trin 8 og skal overvejes, når anamnesen ikke peger mod malignitet.
PTH er næsten uden undtagelse lav ved hyperkalkæmi udløst af malign sygdom.
De øvrige årsager står på trin 8 og skal overvejes, når anamnesen ikke peger mod malignitet.
Kilde: Dansk Endokrinologisk Selskab · Lægehåndbogen
8
De øvrige årsager
sarkoidose, D-vitamin, immobilisering, tyreotoksikose
▾
- Sarkoidose og anden granulomatøs sygdom.
- D-vitaminforgiftning.
- Immobilisering.
- Tyreotoksikose og mælk-alkali-syndrom.
Uddyb
Øvrige årsager ud over malignitet: sarkoidose og anden granulomatøs sygdom, D-vitaminforgiftning, immobilisering, tyreotoksikose og mælk-alkali-syndrom.
De overvejes ved supprimeret PTH, når anamnesen ikke peger mod malignitet, se trin 7 — udredningen er målrettet efter anamnesen.
De overvejes ved supprimeret PTH, når anamnesen ikke peger mod malignitet, se trin 7 — udredningen er målrettet efter anamnesen.
Kilde: Dansk Endokrinologisk Selskab · Lægehåndbogen
9
Hyperkalkæmisk krise
ét positivt punkt er nok til akut kontakt
▾
- Ioniseret calcium over 2,00 mmol/l — albuminkorrigeret over 4,00.
- Ioniseret calcium over 1,80 mmol/l — albuminkorrigeret over 3,70 — MED nyopstået eller forværret nyreinsufficiens.
- Bevidsthedspåvirkning, konfusion eller udtalt træthed.
- Opkastninger og dehydrering — polyuri fører til væskemangel, som forværrer hyperkalkæmien.
- Nyopståede arytmier.
Uddyb
Den onde cirkel er det, der gør tilstanden akut: hyperkalkæmi giver polyuri, polyurien giver dehydrering, og dehydreringen hæver calcium yderligere.
Behandlingen er rehydrering i første række; bisfosfonat og anden calciumsænkende behandling hører i hospitalsregi.
Symptomer optræder oftest først over ioniseret calcium omkring 1,46 — albuminkorrigeret 2,90 — og en asymptomatisk patient under det niveau kan udredes ambulant, se trin 5.
Behandlingen er rehydrering i første række; bisfosfonat og anden calciumsænkende behandling hører i hospitalsregi.
Symptomer optræder oftest først over ioniseret calcium omkring 1,46 — albuminkorrigeret 2,90 — og en asymptomatisk patient under det niveau kan udredes ambulant, se trin 5.
Kilde: Dansk Endokrinologisk Selskab · Lægehåndbogen
10
Lavt calcium — mål magnesium
det er den oversete årsag
▾
- Mål altid magnesium samtidig.
- Svær magnesiummangel hæmmer både udskillelsen og virkningen af PTH og giver en funktionel hypoparathyreoidisme.
- Calcium kan ikke normaliseres, før magnesium er korrigeret — det er den klassiske grund til, at behandlingen ikke virker.
Uddyb
Situationen er den klassiske: calcium er lavt, behandlingen virker ikke — og magnesium er ikke målt.
Mekanismen er dobbelt — både udskillelsen af PTH og virkningen af PTH er hæmmet, en funktionel hypoparathyreoidisme — og derfor kan calcium ikke normaliseres, før magnesium er korrigeret.
Mekanismen er dobbelt — både udskillelsen af PTH og virkningen af PTH er hæmmet, en funktionel hypoparathyreoidisme — og derfor kan calcium ikke normaliseres, før magnesium er korrigeret.
Kilde: Dansk Endokrinologisk Selskab · Lægehåndbogen · pro.medicin.dk
11
Lavt calcium — hvad PTH siger
halskirurgi · D-vitaminmangel · nyresvigt
▾
- Lav PTH: tænk halskirurgi. Hypoparathyreoidisme ses hyppigst som følge af total thyreoidektomi.
- Spørg til operationer på halsen.
- Normal eller høj PTH: D-vitaminmangel og nyresvigt — de to hyppigste årsager i almen praksis.
- Suppler med 25-OH-D-vitamin og nyretal.
Uddyb
Spørg konkret til operationer på halsen — hypoparathyreoidisme ses hyppigst som følge af total thyreoidektomi.
D-vitaminmangel og nyresvigt er de to hyppigste årsager i almen praksis ved normal eller høj PTH — suppler med 25-OH-D-vitamin og nyretal.
Nyresvigtet giver samme PTH-mønster, men kræver en anden behandling, og eGFR bør derfor foreligge, før D-vitamin gives.
D-vitaminmangel og nyresvigt er de to hyppigste årsager i almen praksis ved normal eller høj PTH — suppler med 25-OH-D-vitamin og nyretal.
Nyresvigtet giver samme PTH-mønster, men kræver en anden behandling, og eGFR bør derfor foreligge, før D-vitamin gives.
Kilde: Dansk Endokrinologisk Selskab · Lægehåndbogen
12
Symptomer og kliniske tegn
paræstesier, kramper — og de to eponymer
▾
- Paræstesier omkring munden og i fingre og tæer, muskelkramper.
- Chvosteks tegn er trækninger i ansigtet ved slag på nervus facialis.
- Trousseaus tegn er fødselshjælperstilling ved oppustet blodtryksmanchet.
- Svær hypokalkæmi kan give laryngospasme og kramper — det er akut.
Uddyb
Symptomerne er paræstesier omkring munden og i fingre og tæer samt muskelkramper.
Chvosteks tegn er trækninger i ansigtet ved slag på nervus facialis; Trousseaus tegn er fødselshjælperstilling ved oppustet blodtryksmanchet.
Laryngospasme og kramper ved svær hypokalkæmi er akut og afventer ikke en kontrolprøve.
Chvosteks tegn er trækninger i ansigtet ved slag på nervus facialis; Trousseaus tegn er fødselshjælperstilling ved oppustet blodtryksmanchet.
Laryngospasme og kramper ved svær hypokalkæmi er akut og afventer ikke en kontrolprøve.
Kilde: Dansk Endokrinologisk Selskab · Lægehåndbogen · Ugeskrift for Læger
Kilde: Dansk Endokrinologisk Selskab · Lægehåndbogen · pro.medicin.dk · Ugeskrift for Lægergennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning