Borrelia / erythema migrans

Nymferne er 1–2 mm og overses. Kun cirka halvdelen af patienterne med erythema migrans kan huske et bid, så fravær af erindret flåtbid taler ikke imod diagnosen.

Hos børn sidder biddet ofte på hovedet, i nakken og ved hårgrænsen; hos voksne i armhule, lyske og knæhase — dér hvor huden er tynd og fugtig. Kig de steder.

Skeln fra lokalreaktionen: et rødt, få centimeter stort, eleveret område, der klør i dagene efter biddet, er normalt. Erythema migrans er over 5 cm eller voksende over dage.

Regnestykket: med en dansk infektionsrate på 5–15 % af flåterne og klinisk borreliose hos cirka 2 % af dem, der bides af en inficeret flåt, skal der behandles et meget stort antal personer for at forebygge ét tilfælde — af en sygdom, der desuden er let at behandle, når den viser sig.

Nej'et bliver lettere at give og at høre, når det kommer med forudsætningerne. Uden dem lyder det som en tilbageholdelse af noget, patienten kunne have fået.

Forbehold: profylaksekriterierne stammer fra international litteratur, blandt andet IDSA; dansk vejledning anbefaler ikke profylakse efter flåtbid.

Serologien bruges forkert i begge retninger, og det er den tidlige fejl, der er hyppigst: prøven tages, den kommer negativ tilbage, og behandlingen udsættes eller udebliver.

Ubehandlet heler 90 % af alle erythema migrans spontant; omkring 10 % progredierer til stadie 2. Det er ikke et argument for at lade være med at behandle — det er et argument for, at man har god tid til at se an efter et bid.

Udslættet behøver ikke være ringformet. Den centrale opklaring er hverken nødvendig eller til stede i alle tilfælde; kriteriet er størrelse og vækst.

Spørgsmålet er næsten altid «hvor stor er risikoen?», og de to tal, der besvarer det, er 2 % og 6 %: langt de fleste, der overhovedet møder bakterien, bliver ikke syge af den.

Progressionstallet på 10 % er det, der gør, at man behandler alligevel — ikke fordi udslættet er farligt, men fordi den tiendedel undgås for prisen af ti dages penicillin.

Fraværet af et erindret bid er ikke et argument imod diagnosen, og det er værd at sige til den patient, der afviser sin egen mistanke, fordi hun ikke har været i skoven.

Konsekvensen er den samme uanset hvilket tal man bruger: fjern flåten hurtigst muligt, og en flåt, der har siddet nogle få timer, giver en meget lille risiko.

Sig intervallet frem for tallet — «fra et halvt til halvandet døgn» er både sandt og brugbart, og det holder også, hvis patienten senere læser et af de andre tal.

Uenigheden er værd at kende, før man citerer den ene kilde til en patient, der har læst den anden.

Beregneren giver dosis som mikstur i ml OG som tabletkombination, med afvigelsen fra det beregnede — så valget mellem de to er dit, ikke afrundingens.

Til de mindste er miksturen den eneste præcise mulighed; fra skolealderen kan tabletterne knuses eller opslæmmes.

Dobbeltdosis er det, der oftest går galt, netop fordi luftvejsdosis sidder på rygraden — og fordi den forkerte dosis ikke giver et synligt behandlingssvigt før uger senere.

Lymfocytomet ses sjældent, men det forveksles med lymfom eller anden tumor, og biopsi tages ofte, før nogen spørger til flåtbid. De to lokalisationer er nemme at huske og svære at gætte sig til.

Doxycyclinvalget ved dissemineret sygdom handler om dækningen opad: er der en begyndende neuroborreliose, som endnu ikke har givet symptomer, er det det middel, der også rammer den.

«Serologi giver mening her» betyder ikke, at den afgør sagen — den positive prøve uden klinik behandles stadig ikke, se trin 8.

Det er svaret til patienten med langvarige, diffuse symptomer, som selv mistænker borrelia: en negativ IgG efter måneders symptomer taler reelt imod, og det er et brugbart svar frem for gentagne prøver.

Positiv serologi UDEN symptomer skal ikke behandles, og tidligere gennemgået eller behandlet borrelia kan give vedvarende positiv serologi. Behandl aldrig på titeren alene.

Forbehold: 3-måneders-grænsen for høj negativ prædiktiv værdi er den konventionelle formulering i europæiske anbefalinger; den er ikke anført som et eksplicit tal i de danske kilder.

Tilstanden fejltolkes som venøs stase, kronisk eksem eller aldersbetinget hudatrofi og behandles i årevis med kompression og steroid. Det er dét, der gør den værd at kunne genkende.

Ved mistanke: tag IgG og henvis. Her er den positive prøve for én gangs skyld det, der bærer diagnosen — sammen med det kliniske billede.

Atrofien er irreversibel, men antibiotisk behandling standser progressionen og bedrer ofte neuropatien — så det er værd at tænke tanken tidligt.

Anmeldelsesreglen er ændret, og det er værd at vide, fordi anmeldelsespligten stadig står i en del ældre materiale og i mange lægers hukommelse.

Facialisparesen står først på listen over neurologiske symptomer, og den bliver tolket som en idiopatisk Bells parese, hvis flåtbiddet ikke er kendt.

Lumbalpunkturen er det, der stiller diagnosen — ikke serum-serologien. Det er begrundelsen for at henvise frem for at tage en prøve og vente på svaret.