Disse præparater bruges her
1Cyanocobalamin Peroral 1 mg dgl
2Folinsyre 5 mg dgl. i 1–4 måneder
Diagnose
Diagnose
ICD-10 / formel definition
ICD-10 D51/E53.8. Neurologisk skade kan optræde uden anæmi og med normal MCV — det er den vigtigste enkeltpointe.
Kriterier
Klar mangel: total B12 tydeligt under referenceområdet hos en patient med forenelige symptomer
Gråzonen er det kliniske problem: total B12 i den nedre del af referenceområdet (ca. 150–250 pmol/l) kan både være normalt og udtryk for reel cellulær mangel
Methylmalonat (MMA) er den funktionelle markør: forhøjet MMA taler for reel B12-mangel på celleniveau og er den prøve der afgør gråzonen. Homocystein stiger ved både B12- og folatmangel og er derfor mindre specifik
Holotranscobalamin (aktivt B12) kan bruges som alternativ·hvor det er tilgængeligt
Hæmatologisk: makrocytær anæmi·ovalocytter·hypersegmenterede neutrofile
De hæmatologiske fund er ofte fraværende tidligt — normal MCV udelukker ikke mangel
Faldgruber & differentialdiagnoser
Normal MCV og normal hæmoglobin udelukker IKKE B12-mangel — neurologiske symptomer kan komme først og er potentielt irreversible. Ved paræstesier, nedsat vibrationssans, ataksi eller kognitiv påvirkning behandles uden at afvente flere svar
Forhøjet MMA fortolkes med forsigtighed ved nedsat nyrefunktion, hvor det stiger uden B12-mangel
Giv aldrig folat alene ved uafklaret makrocytær anæmi — det retter anæmien, men kan maskere og forværre den neurologiske skade ved samtidig B12-mangel
Reversible årsager overses systematisk: metformin, langvarig syrepumpehæmmer eller H2-blokker, vegansk eller stærkt vegetarisk kost, alkoholoverforbrug
Perniciøs anæmi (intrinsic factor-antistof) kræver livslang substitution og medfører øget risiko for ventrikelcancer og anden autoimmun sygdom — særligt thyreoidealidelse
Malabsorption fra ileum: Crohn, ileumresektion, gastrisk bypass. B12-depoterne rækker i år, så manglen debuterer sent efter kirurgi
Suppler med
Total B12 og folat, blodstatus med indices, retikulocytter. MMA ved værdier i gråzonen eller ved symptomer trods normalt B12. Ved bekræftet mangel uden forklaring: intrinsic factor-antistof og cøliakiscreening. Kalium ved svær anæmi under behandlingsstart
1
Behandl før du har alle svar
B12-substitution ved neurologiske symptomer
▾
Cyanocobalamin (Betolvex)
- Ved paræstesier, nedsat vibrationssans, ataksi eller kognitive symptomer startes behandling uden at afvente yderligere udredning.
- Neurologisk skade kan blive irreversibel.
- Den kan optræde uden anæmi og med normal MCV — et normalt blodbillede udelukker ikke mangel.
- Udredningen af årsagen kan foregå samtidig, se de sidste trin.
Uddyb
Rækkefølgen er det centrale: behandlingen startes uden at afvente yderligere udredning, fordi den neurologiske skade kan blive irreversibel.
Fraværet af anæmi er den hyppigste grund til, at diagnosen overses — de neurologiske manifestationer kommer ikke altid efter de hæmatologiske.
Vibrationssansen er den letteste at undersøge og den, der oftest er påvirket først.
Fraværet af anæmi er den hyppigste grund til, at diagnosen overses — de neurologiske manifestationer kommer ikke altid efter de hæmatologiske.
Vibrationssansen er den letteste at undersøge og den, der oftest er påvirket først.
Kilde: Lægehåndbogen: B12-mangel · DSAM
2
Peroralt er ofte nok
absorberes passivt uden intrinsic factor
▾
- Højdosis peroral B12 absorberes passivt uafhængigt af intrinsic factor og er ligeværdig med intramuskulær behandling ved de fleste årsager.
- Intramuskulært foretrækkes ved neurologiske symptomer og ved svær malabsorption.
- Også ved ileumresektion og ved tvivl om adhærens.
- Perniciøs anæmi kræver livslang substitution, se sidste trin.
Uddyb
Den passive absorption er den farmakologiske pointe: højdosis peroral B12 optages uafhængigt af intrinsic factor.
Injektionen er ikke mere effektiv i sig selv — den vælges ved neurologiske symptomer, svær malabsorption, ileumresektion og ved tvivl om adhærens.
Injektionen er ikke mere effektiv i sig selv — den vælges ved neurologiske symptomer, svær malabsorption, ileumresektion og ved tvivl om adhærens.
Kilde: Lægehåndbogen: B12-mangel · pro.medicin.dk: cyanocobalamin
3
Kontrollér effekten
retikulocytter stiger inden for en uge
▾
- Retikulocytter stiger inden for en uge — det er den tidligste bekræftelse på, at behandlingen virker.
- Kontrollér blodstatus efter 1–2 måneder.
- Kalium kan falde ved kraftig hæmatologisk respons på svær mangel.
- Manglende respons skal føre til revurdering af diagnosen, se sidste trin.
Uddyb
Retikulocytstigningen kommer inden for en uge, og blodstatus kontrolleres efter 1–2 måneder.
Kalium kan falde ved kraftig hæmatologisk respons på svær mangel.
Udebliver responsen, er det enten en anden diagnose eller en anden årsag, og begge dele kræver, at man går tilbage.
Kalium kan falde ved kraftig hæmatologisk respons på svær mangel.
Udebliver responsen, er det enten en anden diagnose eller en anden årsag, og begge dele kræver, at man går tilbage.
Kilde: Lægehåndbogen: B12-mangel · pro.medicin.dk
4
Reversible årsager overses
gennemgå medicinliste og kost
▾
- Metformin og langvarig behandling med syrepumpehæmmer eller H2-blokker nedsætter optaget.
- Vegansk eller stærkt vegetarisk kost.
- Alkoholoverforbrug, gastrisk kirurgi, ileumresektion og Crohn.
- Gennemgå altid medicinliste og kost, før mangel kaldes uforklaret.
Uddyb
De reversible årsager overses systematisk — metformin og langvarig behandling med syrepumpehæmmer eller H2-blokker nedsætter optaget.
Metformin og syrepumpehæmmer er begge langtidsbehandlinger, som sjældent revurderes — og begge nedsætter optaget.
Kosten er den anden halvdel og bør spørges til direkte hos den, der lever plantebaseret.
Metformin og syrepumpehæmmer er begge langtidsbehandlinger, som sjældent revurderes — og begge nedsætter optaget.
Kosten er den anden halvdel og bør spørges til direkte hos den, der lever plantebaseret.
Kilde: Lægehåndbogen: B12-mangel · pro.medicin.dk: metformin
5
Folat efter B12
aldrig folat alene på uafklaret grundlag
▾
Folinsyre (Folimet)
- Udeluk altid B12-mangel, før folat gives alene.
- Folat retter den megaloblastære anæmi, men afhjælper ikke den neurologiske skade ved samtidig B12-mangel.
- Og kan maskere den, så diagnosen forsinkes.
- Mål altid begge, og substituér B12 først eller samtidigt.
Uddyb
Maskeringen er hele grunden til reglen: den megaloblastære anæmi rettes, mens den neurologiske skade ikke afhjælpes.
Mål altid begge, og substituér B12 først eller samtidigt.
Ved tvivl gives begge frem for at vælge det ene.
Mål altid begge, og substituér B12 først eller samtidigt.
Ved tvivl gives begge frem for at vælge det ene.
Kilde: Lægehåndbogen: Folatmangel og B12-mangel · DSAM
6
Årsager til folatmangel
kost, alkohol, malabsorption, medicin
▾
- Utilstrækkelig kost og alkoholoverforbrug.
- Malabsorption og graviditet.
- Hæmolyse.
- Methotrexat og visse antiepileptika.
Uddyb
De hyppige årsager til folatmangel er utilstrækkelig kost, alkoholoverforbrug, malabsorption, graviditet, hæmolyse, methotrexat og visse antiepileptika.
Gennemgå kost og medicinliste, og udeluk B12-mangel, før folat gives alene, se trin 5.
Gennemgå kost og medicinliste, og udeluk B12-mangel, før folat gives alene, se trin 5.
Kilde: Lægehåndbogen: Folatmangel · pro.medicin.dk
7
UDRED ÅRSAGEN
perniciøs anæmi og cøliaki
▾
- Ved bekræftet B12-mangel uden oplagt forklaring: mål intrinsic factor-antistof med henblik på perniciøs anæmi.
- Og screen for cøliaki.
- Perniciøs anæmi kræver livslang substitution og medfører øget risiko for ventrikelcancer og anden autoimmun sygdom, herunder thyreoidealidelse.
- Ved manglende respons eller uklart billede henvises.
Henvis ved manglende respons på substitution, ved uklart billede, og ved mistanke om malabsorption, der kræver endoskopisk udredning. Ved bekræftet perniciøs anæmi følges patienten livslangt med substitution og med opmærksomhed på anden autoimmun sygdom — thyreoidealidelse er den hyppigste — og på den øgede risiko for ventrikelcancer. Anfør B12- og folatværdier med referenceinterval og eventuel methylmalonsyre, blodstatus med MCV og hæmoglobin, om der er neurologiske symptomer og fund herunder vibrationssans, resultatet af intrinsic factor-antistof og cøliakiscreening, medicinliste med særligt metformin og syrepumpehæmmer, kostvaner, alkoholforbrug, tidligere gastrisk eller ileal kirurgi, samt hvad der er givet af substitution i hvilken form og hvor længe og med hvilken effekt på retikulocytter og blodstatus — antistofsvaret, de neurologiske fund og responsen på behandlingen er dem, modtageren først kigger efter.
Uddyb
«Uden oplagt forklaring» er nøglen: antistofmålingen hører til, når kost og medicinliste ikke forklarer manglen, se trin 4.
Screen samtidig for cøliaki.
Perniciøs anæmi er en autoimmun diagnose med følger ud over B12, og det er dét, der gør den værd at stille eksplicit.
Screen samtidig for cøliaki.
Perniciøs anæmi er en autoimmun diagnose med følger ud over B12, og det er dét, der gør den værd at stille eksplicit.
Kilde: Lægehåndbogen: Perniciøs anæmi og B12-mangel · DSAM
Kilde: DSAM · Lægehåndbogen · pro.medicin.dkgennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning