Diagnose
Diagnose
ICD-10 / formel definition
ICD-10 N44 (torsio testis). Diagnosen stilles kirurgisk, ikke i konsultationen — opgaven i almen praksis er at rejse mistanken og sende afsted.
Kriterier
Akut indsættende ensidig skrotal smerte
Ledsagende kvalme
Opkastning
Højtstående testikel·horisontalt lejret testikel
Ophævet cremasterrefleks på den syge side
Hævet skrotalhud
Rød skrotalhud
Blue dot sign — synlig blålig plet ved øvre pol, patognomonisk for torkveret appendix testis
Prehns tegn positivt — smertelindring ved løft af scrotum, peger mod epididymit
Notér klokkeslæt for symptomdebut — tidsvinduet afgør prognosen
Faldgruber & differentialdiagnoser
Torsio kan ikke udelukkes klinisk. Hverken Prehns tegn, bevaret cremasterrefleks eller et fredeligt indtryk er pålideligt nok — henvis på mindste mistanke
Mavesmerter hos en dreng skal føre til undersøgelse af scrotum. Torsio er en klassisk og overset differentialdiagnose til akut appendicit
Seks timer fra symptomdebut til detorkvering er grænsen for at bevare testiklen
Forsinkelsen opstår oftest i visitationen, ikke i diagnostikken — send direkte og ring forud
Smerte der varer over en time efter skrotalt traume kan skyldes ruptur eller traumeudløst torsio
Suppler med
Klokkeslæt for debut, sidighed, kvalme/opkastning, cremasterrefleks og testiklens lejring — det er dét modtagelsen skal bruge
1
Henvis akut
seks timer er hele tidsvinduet
▾
- Akut opståede skrotale smerter er torsio testis, indtil andet er vist.
- Indlæg akut med øjeblikkelig transport — vurderingen sker på hospitalet, ikke i konsultationen.
- Seks timer fra symptomdebut til detorkvering er grænsen for at bevare testiklen — efter det er der betydelig risiko for nekrose.
- Mavesmerter hos en dreng uden anden forklaring: undersøg altid scrotum.
- Tjeklisten i chiprækken har de seks situationer — ét ja er nok.
Henvis akut til kirurgisk afdeling ved ethvert akut skrotalt smertebillede — torsio kan ikke udelukkes ved klinisk undersøgelse, og mistanken skal opretholdes, indtil den af- eller bekræftes med akut ultralyd eller kirurgisk eksploration. Ring til modtagelsen og send patienten direkte; blod- og urinprøver må ikke forsinke transporten, og Doppler-ultralyd før eksploration udføres kun, hvis den er umiddelbart tilgængelig og ikke forsinker kirurgi. Børn og unge til og med 17 år henvises efter regionens gældende visitationsvej — tjek din egen regions instruks. Anfør præcist debuttidspunkt for smerterne, om der er kvalme eller opkastning, testiklens leje, cremasterrefleks, eventuelt traume med tidspunkt, feber og dysuri, samt alder — debuttidspunktet er det, modtageren først kigger efter, fordi det afgør hastigheden.
Uddyb
Tidsvinduet regnes fra symptomdebut, ikke fra konsultationen, og det er derfor, det præcise tidspunkt er den vigtigste oplysning i henvisningen.
«Send afsted først, undersøg imens» er ikke en talemåde — se trin 6 om, hvor forsinkelsen faktisk opstår.
Tallene, der overbeviser den, der tøver, står på trin 2.
«Send afsted først, undersøg imens» er ikke en talemåde — se trin 6 om, hvor forsinkelsen faktisk opstår.
Tallene, der overbeviser den, der tøver, står på trin 2.
Kilde: Sundhedsstyrelsen: Vejledning om diagnostik af torsio testis (VEJ nr. 9026 af 05.02.2009)
2
Tallene at sige højt
90 % ved 6 timer — 10 % ved 24
▾
- Detorkvering inden 6 timer redder testiklen i cirka 90 % af tilfældene.
- Efter 12 timer: 50 %.
- Efter 24 timer: kun 10 %.
- Det er tallene at sige højt til den, der tøver — patienten, forælderen eller visitationen.
- Der opereres 350–400 patienter årligt i Danmark.
Uddyb
Faldet mellem de tre tal er det, der gør argumentet. Det er ikke et spørgsmål om, hvorvidt han kommer af sted i dag, men om han kommer af sted i den næste time.
Tallene virker også i telefonen over for en forælder, der overvejer at se tiden an til i morgen — de er konkrete nok til at ændre beslutningen.
Antallet af operationer om året sætter tilstanden i perspektiv: den er sjælden nok til, at den enkelte læge ser få tilfælde, og alvorlig nok til, at hvert enkelt tæller.
Tallene virker også i telefonen over for en forælder, der overvejer at se tiden an til i morgen — de er konkrete nok til at ændre beslutningen.
Antallet af operationer om året sætter tilstanden i perspektiv: den er sjælden nok til, at den enkelte læge ser få tilfælde, og alvorlig nok til, at hvert enkelt tæller.
Kilde: Sundhedsstyrelsen: Vejledning om diagnostik af torsio testis (2009) · Ugeskrift for Læger
3
Det klassiske billede
findes kun hos cirka halvdelen
▾
- Det klassiske billede er 12–20 år med pludselig kraftig skrotalsmerte, højtstående testikel, ophævet cremasterrefleks og temperatur omkring 38 grader.
- Men det billede ses kun hos cirka halvdelen.
- Symptomerne kan variere fra lette skrotale smerter til næsten udelukkende abdominale smerter.
- Smerterne er ikke nødvendigvis opstået pludseligt.
- Hævelse og rødme kan mangle, især tidligt i forløbet.
Uddyb
Halvdelen er en høj andel at tage fejl af, og det er begrundelsen for, at kortet ikke forsøger at lære en klinisk skelnen — den findes ikke.
De rent abdominale smerter er den farligste variant, fordi drengen bliver undersøgt for appendicitis, og scrotum aldrig bliver kigget på.
Fraværet af hævelse og rødme tidligt er det, der får billedet til at virke uskyldigt netop i det vindue, hvor der er noget at redde.
De rent abdominale smerter er den farligste variant, fordi drengen bliver undersøgt for appendicitis, og scrotum aldrig bliver kigget på.
Fraværet af hævelse og rødme tidligt er det, der får billedet til at virke uskyldigt netop i det vindue, hvor der er noget at redde.
Kilde: Sundhedsstyrelsen: Vejledning om diagnostik af torsio testis (2009)
4
Alderen udelukker heller ikke
det ses gennem hele barndommen — og hos voksne
▾
- Torsio forekommer gennem hele barndommen, også hos spæde.
- Incidensen stiger gennem barnealderen og kulminerer i puberteten.
- Men den bliver aldrig nul: tilstanden ses hyppigt hos mænd mellem 19 og 40 år og falder først betydeligt derefter.
- Alderen er derfor ikke et argument for at vente — hverken opad eller nedad.
Uddyb
Den voksne mand med skrotale smerter bliver oftere tolket som epididymit, netop fordi torsio regnes som en drengesygdom. Aldersfordelingen siger noget andet.
Hos spædbarnet er billedet særlig svært, fordi symptomet er utrøstelig gråd — og scrotum sjældent er det første, der bliver undersøgt.
Faldet efter 40-årsalderen er reelt, men det gør ikke tilstanden til en umulighed hos den ældre mand.
Hos spædbarnet er billedet særlig svært, fordi symptomet er utrøstelig gråd — og scrotum sjældent er det første, der bliver undersøgt.
Faldet efter 40-årsalderen er reelt, men det gør ikke tilstanden til en umulighed hos den ældre mand.
Kilde: Sundhedsstyrelsen: Vejledning om diagnostik af torsio testis (2009) · Ugeskrift for Læger
5
Det kan ikke udelukkes klinisk
og det har juridisk vægt
▾
- Det er ikke muligt at udelukke torsio ved klinisk undersøgelse, når der er akutte skrotale smerter.
- Skelnen fra epididymit og torsio af appendix testis er ikke sikker.
- Mistanken skal opretholdes, indtil den af- eller bekræftes med akut ultralyd eller kirurgisk eksploration.
- Sundhedsstyrelsens vejledning er skrevet med hjemmel i autorisationslovens §17 om omhu og samvittighedsfuldhed.
- Klagesager, hvor vejledningen ikke er fulgt, giver erfaringsmæssigt altid anledning til kritik.
Uddyb
Henvis på mindste mistanke — også når billedet peger mod noget fredeligt. Det er den korte version af hele trinnet.
Den juridiske vinkel er ikke et argument i sig selv, men den er værd at kende: vejledningen er ikke en anbefaling, den er en norm, man måles på.
Differentialdiagnoserne findes — de står på trin 8 til 10 — men de stilles på hospitalet, ikke i konsultationen.
Den juridiske vinkel er ikke et argument i sig selv, men den er værd at kende: vejledningen er ikke en anbefaling, den er en norm, man måles på.
Differentialdiagnoserne findes — de står på trin 8 til 10 — men de stilles på hospitalet, ikke i konsultationen.
Kilde: Sundhedsstyrelsen: Vejledning om diagnostik af torsio testis (VEJ nr. 9026 af 05.02.2009)
6
Hvor forsinkelsen opstår
send afsted først, undersøg imens
▾
- Over halvdelen af alle testikeltab skyldes forsinket kontakt med sundhedsvæsenet — dernæst forkert initial diagnose og forsinket behandling.
- Sig det til den patient eller forælder, der tøver.
- Klagesager viser, at forsinkelsen derefter typisk opstår i visitationen: en tid senere på dagen, en omvej over en anden afdeling.
- Ring til modtagelsen og send patienten direkte; blod- og urinprøver må ikke forsinke transporten.
- Doppler-ultralyd før eksploration kun, hvis den er umiddelbart tilgængelig og ikke forsinker kirurgi — falsk negativ forekommer i små præpubertale testikler.
Uddyb
De to forsinkelser er forskellige opgaver. Den første løses ved at fortælle drenge og forældre, at skrotale smerter er akutte; den anden løses ved at ringe frem for at sende en henvisning.
Den falsk negative Doppler hos det lille barn er grunden til, at et normalt ultralydssvar ikke må stoppe forløbet.
Regionens visitationsvej for børn og unge til og med 17 år varierer — tjek din egen regions instruks, før situationen opstår.
Den falsk negative Doppler hos det lille barn er grunden til, at et normalt ultralydssvar ikke må stoppe forløbet.
Regionens visitationsvej for børn og unge til og med 17 år varierer — tjek din egen regions instruks, før situationen opstår.
Kilde: Sundhedsstyrelsen: Vejledning om diagnostik af torsio testis (2009) · regionale forløbsbeskrivelser
7
Den knude, der ikke gør ondt
er den farlige
▾
- En indolent, hård udfyldning i testiklen er kræft, indtil andet er vist.
- Den hører i pakkeforløb, ikke i den akutte torsionsvurdering.
- Klinisk epididymit hos yngre bør altid følges med ultralyd — testiscancer skal udelukkes.
- Det er den anden fejl på dette område: den smertefri knude, der ikke bliver undersøgt, fordi den ikke gør ondt.
Uddyb
De to alvorlige diagnoser i scrotum ligger i hver sin ende af smerteskalaen — torsio gør meget ondt og haster på timer, cancer gør ikke ondt og haster på uger. Begge bliver overset af samme grund: at man går efter smerten.
Ultralyden efter en epididymit hos en ung mand er den kontrol, der oftest ikke bliver lavet, når symptomerne er svundet på antibiotika.
Pakkeforløbet i chiprækken har henvisningskriterierne.
Ultralyden efter en epididymit hos en ung mand er den kontrol, der oftest ikke bliver lavet, når symptomerne er svundet på antibiotika.
Pakkeforløbet i chiprækken har henvisningskriterierne.
Kilde: Lægehåndbogen · Ugeskrift for Læger
8
Torsio af appendix testis
hyppigst hos børn — men skelnes ikke klinisk
▾
- Torsion af Morgagnis hydatid, en embryonal rest apikalt på testiklen.
- Hyppigste årsag til akut scrotum hos børn, typisk 7–12 år.
- Smerten kan undertiden isoleres til ét punkt på testiklens øvre pol.
- Ses en synlig blålig plet gennem huden — blue dot sign — er det patognomonisk.
- Tilstanden er godartet og selvlimiterende — men skelnen fra torsio er ikke sikker klinisk.
Uddyb
Blue dot sign er patognomonisk, når det er der — men det er der sjældent, og fraværet betyder ingenting. Det er derfor ikke et fund, man kan udelukke torsio på.
Aldersgruppen 7–12 år overlapper med torsio, og det er endnu en grund til, at skelnen ikke kan foretages i konsultationen.
Det godartede forløb er en efterrationalisering: diagnosen stilles, når torsio er udelukket, ikke før.
Aldersgruppen 7–12 år overlapper med torsio, og det er endnu en grund til, at skelnen ikke kan foretages i konsultationen.
Det godartede forløb er en efterrationalisering: diagnosen stilles, når torsio er udelukket, ikke før.
Kilde: Lægehåndbogen · Ugeskrift for Læger
9
Epididymit
sjælden før puberteten — og Prehn er ikke nok
▾
- Ses typisk i 20–40-årsalderen og efter 60 år, og er sjælden hos præpubertale drenge, hvor den oftest er steril og idiopatisk.
- Efter seksuel debut er årsagen oftest en seksuelt overført infektion.
- Debut er mere snigende end ved torsio, ofte med feber og forudgående dysuri eller uretralt udflåd.
- Prehns tegn — smertelindring ved at løfte scrotum — peger mod epididymit, men er ikke pålideligt nok til at udelukke torsio.
- Klinisk epididymit hos yngre bør altid følges med ultralyd.
Uddyb
Den snigende debut er den bedste kliniske forskel, men den er ikke pålidelig: torsio behøver ikke være pludselig, se trin 3.
Den seksuelt overførte ætiologi ændrer behandlingen og partneropsporingen, og den bør derfor afklares, når diagnosen er stillet på hospitalet.
Prehns tegn står med, fordi det bliver brugt — og fordi det er værd at vide, at det ikke bærer beslutningen.
Den seksuelt overførte ætiologi ændrer behandlingen og partneropsporingen, og den bør derfor afklares, når diagnosen er stillet på hospitalet.
Prehns tegn står med, fordi det bliver brugt — og fordi det er værd at vide, at det ikke bærer beslutningen.
Kilde: Lægehåndbogen · Ugeskrift for Læger
10
De øvrige
akut idiopatisk skrotalt ødem og resten
▾
- Akut idiopatisk skrotalt ødem: pludselig hævelse af selve skrotalvæggen, en- eller dobbeltsidig, med beskeden smerte.
- Svinder spontant over timer til få dage.
- Øvrige: skrotalt traume, inkarcereret inguinalhernie, viral orkit ved parotitis.
- Henoch-Schönlein purpura og testistumor.
- De findes — men de stilles på hospitalet, ikke i konsultationen.
Uddyb
Det inkarcererede inguinalhernie er den anden akutte kirurgiske diagnose i denne gruppe, og den kræver samme hastighed som torsio.
Skrotalt traume er ikke en beroligende forklaring: smerte, der varer over en time efter et traume, er en indikation for akut henvisning, se tjeklisten på trin 1.
Det beskedne smerteniveau ved skrotalvægsødemet er det, der adskiller det — men igen er det en diagnose, der stilles bagefter.
Skrotalt traume er ikke en beroligende forklaring: smerte, der varer over en time efter et traume, er en indikation for akut henvisning, se tjeklisten på trin 1.
Det beskedne smerteniveau ved skrotalvægsødemet er det, der adskiller det — men igen er det en diagnose, der stilles bagefter.
Kilde: Lægehåndbogen · Ugeskrift for Læger
11
Efter operationen
det, forældrene spørger om
▾
- Ved torsio fikseres BEGGE testikler i samme seance — den anatomiske disposition er som regel bilateral.
- Testikeltab betyder ikke nedsat fertilitet eller hormonproduktion, når den anden testikel er rask.
- Recidiverende, kortvarige og spontant svindende skrotale smerter kan være intermitterende torsio.
- Henvis til urologisk vurdering, også når han er smertefri ved konsultationen.
Uddyb
Spørgsmålet om fertiliteten kommer altid, og svaret er beroligende og kort — det er værd at give det uopfordret.
Den bilaterale fiksation forklarer, hvorfor der er to sår, og det er en oplysning, forældrene ellers bliver overraskede over.
Den intermitterende torsio er den, der bliver afvist i konsultationen, fordi drengen har det godt, når han endelig kommer ind. Anamnesen bærer den — henvis på den.
Den bilaterale fiksation forklarer, hvorfor der er to sår, og det er en oplysning, forældrene ellers bliver overraskede over.
Den intermitterende torsio er den, der bliver afvist i konsultationen, fordi drengen har det godt, når han endelig kommer ind. Anamnesen bærer den — henvis på den.
Kilde: Lægehåndbogen · Ugeskrift for Læger · regionale forløbsbeskrivelser
Kilde: Sundhedsstyrelsen: Vejledning om diagnostik af torsio testis (VEJ nr. 9026 af 05.02.2009) · Lægehåndbogen · Ugeskrift for Læger · regionale forløbsbeskrivelsergennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning