Disse præparater bruges her
1Paracetamol 0,5–1 g × 3–4, højst 4 g/døgn
Ibuprofen 400 mg × 3 efter behov, kortest muligt
2Phenoxymethylpenicillin 1–1,2 mill. IE (660–800 mg) × 3 i 5 dage
3Amoxicillin 750 mg × 3 i 5 dage
Clarithromycin 500 mg × 2 i 5 dage
Erytromycin 500 mg × 2–4 dgl. afhængigt af indikation
DiagnoseTympanometri
Diagnose
ICD-10 / formel definition
ICD-10 H66. AOM hos voksne er langt sjældnere end hos børn og bør altid rejse spørgsmålet om en bagvedliggende årsag.
Kriterier
Midtøreeksudat: buende trommehinde·uklar trommehinde·nedsat bevægelighed ved pneumatisk otoskopi·ophævet bevægelighed
Akut debut af øresmerter
Rød trommehinde
Ledsagesymptomer: nedsat hørelse·trykken for øret
Rødme alene er ikke nok — der skal være tegn på midtøreeksudat
Spontan perforation med otoré bekræfter diagnosen
Faldgruber & differentialdiagnoser
Unilateral serøs otitis media hos en voksen uden anden forklaring skal udredes for tumor i nasofarynx — dette er den vigtigste enkeltforskel fra pædiatrisk AOM
Mastoiditis: retroaurikulær rødme, hævelse og ømhed med udstående øre — akut indlæggelse
Nekrotiserende (malign) otitis externa ved diabetes eller immunsuppression: svære natlige øresmerter og granulationsvæv i øregangsbunden — potentielt livstruende, akut henvisning
Facialisparese, svimmelhed, nystagmus eller pludseligt høretab ved AOM tyder på komplikation — akut ØNH
Ved førstegangs-AOM hos voksen: overvej nasal obstruktion, allergi, refluks og immundefekt som disponerende
Suppler med
Otoskopi med vurdering af trommehindens bevægelighed. Kontrollér til normalisering. Audiometri ved vedvarende høretab. ØNH-henvisning ved ensidige eller recidiverende forløb
Redskaber — tryk for at åbne
Kræftpakke — hoved og hals
Tympanometri
Hvad den måler — og hvad den ikke gør
Måler trommehindens eftergivelighed ved varierende tryk i øregangen. Det er et mål for mellemørets tilstand, ikke for hørelsen
Tympanometri erstatter ikke otoskopi og ikke audiometri — den supplerer dem
Særlig værdi hos børn, hvor otoskopi er vanskelig, og ved tvivl om sekretorisk otitis media
Kræver tætsluttende prop i øregangen; voksgrus eller utæthed giver ubrugelige kurver
Kurvetyper
| Type A | Normal top omkring 0 daPa. Normalt luftfyldt mellemøre med normal trykudligning |
| Type As | Normal placering, men lav amplitude — stiv trommehinde. Ses ved otosklerose, tympanosklerose og arvæv |
| Type Ad | Normal placering, meget høj amplitude — slap trommehinde. Ses ved ossikelafbrydelse og atrofisk trommehinde |
| Type B | Flad kurve uden top. Væske i mellemøret, eller perforation eller dræn hvis øregangsvolumen samtidig er stort |
| Type C | Top forskudt mod negativt tryk. Tubadysfunktion — mellemøret er underventileret, ofte i opheling efter infektion |
Tolk altid volumen sammen med kurven
Flad kurve med normalt volumen = væske i mellemøret
Flad kurve med stort volumen = perforation eller åbent dræn — der måles hele mellemørets rumfang med
Flad kurve med meget lille volumen = proppen ligger mod øregangsvæg eller cerumen. Test igen, konklusionen er ikke klinisk
Klinisk brug
Sekretorisk otitis media: type B støtter diagnosen. Vurder varighed — de fleste svinder spontant inden for 3 måneder
Vedvarende type B i begge ører i mere end 3 måneder hos barn med hørenedsættelse eller taleforsinkelse: ØNH-henvisning
Ensidig type B hos voksen uden forklaring skal udredes for nasofarynx-tumor — den vigtigste enkeltpointe
Type C alene er ikke behandlingskrævende, men bør følges op hvis symptomerne varer ved
Kontrollér efter behandlet akut otitis media at kurven normaliseres
KildeLægehåndbogen · DSAM · dansk ØNH-praksis · tjekket
Sagt til patienten — tryk for at føje til notatet
Fast analgesiForventet forløbKom igen ved
1
Analgesi først
fast de første 1–2 døgn, ikke kun ved behov
▾
Paracetamol (Pamol)Ibuprofen
- Paracetamol med eventuelt ibuprofen fast de første 1–2 døgn, ikke kun p.n.
- Smerten er det, patienten kommer med, og den aftager typisk over 2–3 dage.
- Fast dosering er forskellen på, om det virker — p.n. betyder i praksis for sent og for lidt.
- Sig forløbet højt: to til tre dage, så aftager det.
Uddyb
Analgesien er behandlingen af det, patienten faktisk er kommet for. Antibiotikaspørgsmålet fylder mest i konsultationen, men smertedækningen er det, der afgør, hvordan de næste to døgn bliver.
«Fast» skal siges konkret — hvor mange gange i døgnet og hvor længe. Ellers bliver det til p.n., uanset hvad recepten siger.
Forventningsafstemningen om de 2–3 dage forhindrer den anden konsultation på dag to.
«Fast» skal siges konkret — hvor mange gange i døgnet og hvor længe. Ellers bliver det til p.n., uanset hvad recepten siger.
Forventningsafstemningen om de 2–3 dage forhindrer den anden konsultation på dag to.
Kilde: DSAM · pro.medicin.dk
2
Otoskopien
rødme alene er ikke nok
▾
- Buende, rød eller uklar trommehinde med nedsat eller ophævet bevægelighed.
- Rødme alene er ikke nok — den ses også ved feber og ved gråd.
- Der skal være tegn på midtøreeksudat.
- Tympanometri kan bruges, når otoskopien er tvivlsom — se teknikkortet i chiprækken.
Uddyb
Bevægeligheden er det, der adskiller, og den er samtidig den del af otoskopien, der oftest springes over. En rød, men velbevægelig trommehinde er ikke akut otitis media.
Hos voksne er øregangen let at inspicere, og der er derfor færre undskyldninger for en usikker vurdering end hos et lille barn.
Tvivlen løses med tympanometri frem for med en antibiotikarecept.
Hos voksne er øregangen let at inspicere, og der er derfor færre undskyldninger for en usikker vurdering end hos et lille barn.
Tvivlen løses med tympanometri frem for med en antibiotikarecept.
Kilde: Lægehåndbogen · DSAM
3
AOM er sjældnere hos voksne
og det betyder noget for, hvad du tænker
▾
- Akut otitis media er langt mindre hyppig hos voksne end hos børn.
- Ved førstegangs-AOM hos voksen: overvej altid, om der ligger noget bagved.
- Nasal obstruktion, allergi, reflux, immundefekt eller tumor i nasofarynx.
- Det er den vigtigste tankegangsforskel fra pædiatrisk AOM — sammen med den ensidige serøse otitis på trin 9.
Uddyb
Sjældenheden er selve argumentet. Hos et barn er akut otitis media forventeligt; hos en voksen er det en begivenhed, der kalder på et hvorfor.
De fem forklaringer på listen er alle tubarelaterede eller immunologiske, og de deler et fælles træk: de er kroniske, mens otitten er akut. Derfor findes de kun, hvis der spørges.
Ved gentagne episoder bliver spørgsmålet obligatorisk — se trin 8.
De fem forklaringer på listen er alle tubarelaterede eller immunologiske, og de deler et fælles træk: de er kroniske, mens otitten er akut. Derfor findes de kun, hvis der spørges.
Ved gentagne episoder bliver spørgsmålet obligatorisk — se trin 8.
Kilde: Lægehåndbogen · DSAM
4
Lavere behandlingstærskel end hos børn
vent-og-se er mindre veldokumenteret her
▾
Phenoxymethylpenicillin (Primcillin)
- Vent-og-se-strategien er mindre veldokumenteret hos voksne end hos børn, og tærsklen for antibiotisk behandling er derfor lavere.
- Spontan perforation med otoré taler for antibiotisk behandling og opfølgning, indtil trommehinden er lukket.
- Det er en reel forskel fra børnekortet og en af de hyppigste kilder til, at man behandler for forsigtigt.
- Analgesien gælder uanset — se trin 1.
Uddyb
Forskellen skyldes datagrundlaget, ikke sygdommens sværhedsgrad. De store afventende studier er lavet hos børn, og de kan ikke overføres uden videre.
Otoréen er det tydeligste enkeltkriterium, og den giver samtidig en anledning til opfølgning: trommehinden skal kontrolleres, til den er lukket, se trin 8.
«Lavere tærskel» betyder ikke «altid» — den upåvirkede voksne med kortvarige symptomer og intakt trommehinde kan stadig afvente under analgesi.
Otoréen er det tydeligste enkeltkriterium, og den giver samtidig en anledning til opfølgning: trommehinden skal kontrolleres, til den er lukket, se trin 8.
«Lavere tærskel» betyder ikke «altid» — den upåvirkede voksne med kortvarige symptomer og intakt trommehinde kan stadig afvente under analgesi.
Kilde: DSAM · Antibiotikavejledning
5
Dosis hos voksne
og hvad der bruges ved behandlingssvigt
▾
Phenoxymethylpenicillin (Primcillin)Amoxicillin (Imadrax)Clarithromycin (Klacid)Erytromycin
- Penicillin V 1 mill. IE eller 800 mg × 4 i 5 dage.
- Ved penicillinallergi: roxithromycin 150 mg × 2 i 5 dage eller clarithromycin.
- Amoxicillin er ikke førstevalg ved AOM hos voksne.
- Det bruges ved behandlingssvigt, hvor amoxicillin med clavulansyre er det rationelle valg.
- Svigt skyldes ofte penicillinaseproducerende bakterier eller Haemophilus influenzae, som ikke er følsom for penicillin V i den givne dosering.
Uddyb
Begrundelsen for clavulansyren er mikrobiologisk, ikke en styrkeforøgelse. Det er penicillinasen, der skal blokeres — derfor er ren amoxicillin ikke svaret på et svigt på penicillin V.
Fire daglige doser er det, der oftest ikke bliver overholdt, og en dårlig komplians ligner et behandlingssvigt. Spørg til det, før præparatet skiftes.
Fem dage er den danske varighed ved ukompliceret otitis hos voksen.
Fire daglige doser er det, der oftest ikke bliver overholdt, og en dårlig komplians ligner et behandlingssvigt. Spørg til det, før præparatet skiftes.
Fem dage er den danske varighed ved ukompliceret otitis hos voksen.
Kilde: Antibiotikavejledning · pro.medicin.dk · DSAM
6
Røde flag — akut
mastoiditis, facialisparese, labyrintitis
▾
- Mastoiditis: retroaurikulær rødme, hævelse og ømhed med udstående øre. Akut indlæggelse — kræver intravenøs antibiotika og eventuelt kirurgi.
- Facialisparese: perifer parese sammen med AOM er en komplikation, der kræver akut ØNH-vurdering.
- Labyrintitis: svimmelhed, nystagmus eller pludseligt høretab tyder på spredning til det indre øre.
- Meningeale tegn eller svær almenpåvirkning hører samme vej.
- Alle fire henvises akut — se videre-blokken på trin 9.
Uddyb
Ømheden over processus mastoideus er det, der adskiller mastoiditten fra den almindelige ømhed omkring øret, og det udstående øre er det, pårørende ofte lægger mærke til før patienten.
Facialisparesen ved samtidig otitis er ikke en Bells parese og skal ikke behandles som en — det er komplikationen, der bestemmer forløbet.
Svimmelheden er let at bortforklare med almen utilpashed ved en infektion; nystagmus er det objektive fund, der afgør det.
Facialisparesen ved samtidig otitis er ikke en Bells parese og skal ikke behandles som en — det er komplikationen, der bestemmer forløbet.
Svimmelheden er let at bortforklare med almen utilpashed ved en infektion; nystagmus er det objektive fund, der afgør det.
Kilde: Lægehåndbogen · DSAM
7
Malign otitis externa
diabetes eller immunsuppression + natlige øresmerter
▾
- Diabetes eller immunsuppression, svære natlige øresmerter og granulationsvæv i øregangsbunden.
- Mistænk nekrotiserende — malign — otitis externa, typisk med Pseudomonas.
- Akut henvisning: potentielt livstruende osteomyelit af kraniebasen.
- Det er den diagnose, man kun stiller, hvis man kender den — smerterne er ude af proportion med fundene.
Uddyb
Kombinationen er hele diagnosen: den disponerede patient, smerten om natten og granulationsvævet. Hver for sig betyder de lidt.
Smerteintensiteten er nøglen — en otitis externa, der holder en diabetiker vågen, er ikke en almindelig otitis externa.
Navnet «malign» dækker over forløbet, ikke over en cancer, og det er værd at vide, før ordet bruges over for patienten.
Smerteintensiteten er nøglen — en otitis externa, der holder en diabetiker vågen, er ikke en almindelig otitis externa.
Navnet «malign» dækker over forløbet, ikke over en cancer, og det er værd at vide, før ordet bruges over for patienten.
Kilde: Lægehåndbogen · DSAM
8
Opfølgning og recidiv
følg trommehinden, til den er normal
▾
- Følg op, til trommehinden er normaliseret.
- Vedvarende midtøreeksudat eller høretab efter 6–12 uger bør vurderes af ØNH.
- Vedvarende høretab efter afsluttet infektion bør udredes med audiometri.
- Ved gentagne episoder hos voksen: vurdér nasal obstruktion, allergisk rhinit, reflux, rygning og immunstatus.
- Overvej ØNH-henvisning ved recidiverende AOM.
Uddyb
Opfølgningen er den del, der oftest ikke bliver aftalt, fordi smerten er væk, og patienten har det godt. Men det er dér, den ensidige serøse otitis findes — se trin 9.
Audiometrien er ikke en formalitet: et vedvarende høretab efter en otitis hos en voksen er en selvstændig problemstilling, uanset hvor uskyldig infektionen var.
De fem faktorer ved recidiv er de samme som på trin 3, og de bliver relevante for anden gang, når episoderne gentager sig.
Audiometrien er ikke en formalitet: et vedvarende høretab efter en otitis hos en voksen er en selvstændig problemstilling, uanset hvor uskyldig infektionen var.
De fem faktorer ved recidiv er de samme som på trin 3, og de bliver relevante for anden gang, når episoderne gentager sig.
Kilde: Lægehåndbogen · DSAM
9
Hvornår videre
ensidig serøs otitis skal udredes i nasofarynx
▾
- Ensidig sekretorisk otitis media hos en voksen uden anden forklaring kan skyldes tumor i nasofarynx, der blokerer tuba auditiva.
- Skal altid udløse ØNH-henvisning med skopi af nasofarynx.
- Det er den vigtigste enkeltforskel fra pædiatrisk AOM.
- Elektiv henvisning også ved recidiverende AOM hos voksen, manglende normalisering af trommehinden og vedvarende høretab.
- Akut henvisning ved de røde flag på trin 6 og 7.
AKUT ØNH-vurdering ved mastoiditis (retroaurikulær rødme og hævelse, udstående øre, ømhed over processus mastoideus), facialisparese, svimmelhed eller nystagmus (labyrintitis), meningeale tegn eller svær almenpåvirkning — og ved mistanke om nekrotiserende (malign) otitis externa hos patient med diabetes eller immunsuppression, som er potentielt livstruende. ELEKTIV ØNH-henvisning ved recidiverende AOM hos voksen, manglende normalisering af trommehinden, vedvarende høretab, og — særligt vigtigt — unilateral serøs otitis media hos voksen uden oplagt forklaring, som skal udløse undersøgelse af nasofarynx for tumor. Anfør sidelokalisation og varighed, otoskopifund, om der har været perforation eller otoré, hvilken antibiotika der er givet og hvor længe, høretab med eventuel audiometri, og disponerende forhold som diabetes, immunsuppression eller nasal obstruktion — ensidigheden og varigheden er de to, modtageren først kigger efter.
Uddyb
Ensidigheden er alarmen. Bilateral sekretorisk otitis hos en voksen har som regel en tubarforklaring; den ensidige uden forklaring har det ikke, før nasofarynx er set.
Det er en skopi, ikke en skanning, der er svaret — og den findes kun i ØNH-regi.
Grunden til, at den står som en selvstændig pointe på kortet, er, at den er let at afvise som en rest efter en otitis, netop fordi der ofte har været en.
Det er en skopi, ikke en skanning, der er svaret — og den findes kun i ØNH-regi.
Grunden til, at den står som en selvstændig pointe på kortet, er, at den er let at afvise som en rest efter en otitis, netop fordi der ofte har været en.
Kilde: Lægehåndbogen · DSAM
Kilde: DSAM · Antibiotikavejledning · Lægehåndbogen · pro.medicin.dkgennemgået mod kilde — afventer gennemlæsning